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01.11.2003 | Privatliquidation

Das "Zielleistungsprinzip" - der aktuelle Stand

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS-Servicestelle Köln

Um kaum etwas wird zur Zeit so häufig gestritten wie um die Frage, ob eine operative Leistung selbstständig berechenbar oder Bestandteil einer anderen Leistung - der so genannten Zielleistung - ist.

Erstmals findet sich der Begriff "Zielleistung" in der Allgemeinen Bestimmung vor dem Abschnitt L aus dem Jahr 1996. Eine nähere Erläuterung oder Anmerkung in der Amtlichen Begründung zur GOÄ fehlt jedoch. Dies ist umso bedauerlicher, als mit der Einführung des Begriffes eigentlich eine Überarbeitung der Leistungspositionen und Bewertungen der GOÄ nötig gewesen wäre, die aber aus Zeitgründen nicht erfolgte. In der Amtlichen Begründung heißt es dazu: "Dagegen musste die Gesamtüberarbeitung der sehr umfangreichen chirurgischen Leistungsbereiche mit Rücksicht auf den für den ersten Novellierungsschritt vorgesehenen Zeitrahmen vorläufig zurückgestellt werden".

So wird das Zielleistungsprinzip in der Herzchirurgie auch von der PKV ausgelegt

Vielfach unbekannt ist auch, dass sich der Zentrale Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer ("ZK BÄK") und damit die privaten Krankenversicherungen sowie das Bundesinnenministerium (für die Beihilferegelungen verantwortlich) kritisch zum Zielleistungsprinzip geäußert haben. Anlässlich der Auslegung zum Zielleistungsprinzip in der Herzchirurgie wurde folgender Text im Konsens und damit auch von den privaten Krankenversicherungen beschlossen:

"Besonders bei herzchirurgischen Leistungen tritt zutage, dass die Verstärkung des Zielleistungsprinzips im § 4 Abs. 2 a der GOÄ vom 1. Januar 1996 in Widerspruch steht zur Struktur des Leistungsverzeichnisses, dies gilt insbesondere für die nicht überarbeiteten operativen Abschnitte. Da abweichend vom 'Zielleistungsprinzip' in der GOÄ zahlreiche Einzelleistungen verankert sind, die nur Bestandteil einer anderen Leistung sein können, ist auf Grund der Entwicklung der Medizin und des weiterhin unverändert bestehenden Leistungsverzeichnisses die Frage des Inhaltes und Umfanges einer Leistung sowie die zusätzliche Berechnungsfähigkeit einer anderen Leistung jeweils vor dem Hintergrund des medizinischen Sachverhaltes zu klären.

Da die Fassung des § 4 Abs. 2 a GOÄ mit der Struktur des Leistungsverzeichnisses nicht kompatibel ist, ist eine Abwägung zwischen den gebührenrechtlichen Anforderungen und der Art und Weise der ärztlichen Leistungserbringung bei der Entscheidung gefordert. Es besteht Übereinstimmung darüber, dass auch unter Berücksichtigung des § 4 Abs. 2 a im Einzelfall die medizinische Sichtweise ausschlaggebend sein kann."

Zusammenfassend sind damit folgende zwei Aussagen interessant:

  • Die Verstärkung des Zielleistungsprinzips steht im Widerspruch zur Struktur des Leistungsverzeichnisses.
  • Die Fassung des § 4 Abs. 2 a GOÄ ist mit der Struktur des Leistungsverzeichnisses nicht kompatibel.
    Ein neues Urteil schafft Klarheit bei dem Kriterium der "methodisch notwendigen operativen Einzelschritte"

    Erstaunlich ist, dass in der Diskussion der Kommentare zur Gebührenordnung und bei vielen Urteilen zwar von "medizinisch notwendigen" Leistungen gesprochen wird, der Wortlaut der GOÄ - und dieser ist verbindlich - jedoch bislang keine Rolle spielt. Sowohl in § 4 Abs. 2 a GOÄ wie in den Allgemeinen Bestimmungen zum Kapitel "L Chirurgie, Orthopädie" wird auf die "methodisch notwendigen operativen Einzelschritte" abgestellt, die nicht gesondert berechnungsfähig sind. Dabei ist wesentlich, dass in beiden Fällen nicht von "notwendigen", sondern von "methodisch notwendigen" Teilschritten die Rede ist.

    Nach diesem Wortlaut können also durchaus auch "notwendige Teilschritte" berechnet werden, sofern sie nicht methodisch notwendig sind. Was bedeutet dies? Chirurgische Leistungen, die Bestandteil einer Operationsmethode sind, sind nicht gesondert berechnungsfähig. Was Bestandteil der Operationsmethode ist, ist zum Beispiel den Operationslehren zu entnehmen. Am Beispiel der immer wieder strittigen TEP-Implantation bedeutet dies: Die Kopf-Hals-Resektion ist als methodisch notwendiger Teilschritt nicht gesondert berechnungsfähig. Die vollständige Synovektomie ist zum Beispiel bei Vorliegen einer rheumatischen Grunderkrankung zwar ein notwendiger, aber eben kein methodisch notwendiger Schritt und damit gesondert berechnungsfähig.

    In diesem Sinne legte das Landgericht (LG) Karlsruhe in seinem neuen Urteil vom 28. März 2003 (Az: 1 S 106/02 - Abruf-Nr. 032073) den Begriff "Zielleistung" aus. Die Richter kamen hierbei zum Ergebnis, dass die Synovektomie und die Entfernung der Bursa gesondert berechungsfähig seien, da es sich nicht um methodisch notwendige Leistungen handele. So heißt es in der Urteilsbegründung:

    "... spricht die GOÄ nämlich gerade von 'methodisch notwendigen' operativen Einzelschritten, gerade nicht von allen 'medizinisch notwendigen' Schritten zur Herbeiführung des Operationserfolges. Der Begriff der methodisch notwendigen Einzelschritte ist enger. .... Dabei ist, weil die GOÄ mit ihren Formulierungen auf die Methode, nicht das medizinisch Notwendige abstellt, das Leistungsziel eng im gebührenrechtlichen Sinne zu betrachten. Das Leistungsziel heißt vorliegend 'endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf', nicht jedoch 'Behandlung einer Coxarthrose' und häufig mit dieser auftretenden Krankheitsbilder wie einer Entzündung der Synovia oder einer Schleimbeutelentzündung... Dagegen können die GOÄ-Nummern 2405 (Entfernung eines Schleimbeutels) und 2113 (Synovektomie in einem Hüftgelenk) neben der Totalendoprothese abgerechnet werden. Zuzugeben ist der Beklagten (Anm. d. Red.: der Versicherung), dass die Entfernung beider entzündeter Gewebe- und Körperteile für eine lege artis durchgeführte Operation erforderlich ist...

    Diese Argumentation verkennt jedoch die gebührenrechtliche Sicht auf das Leistungsziel, das, wie bereits ausgeführt, nicht die Behandlung der gesamten Erkrankung im Hüftgelenk, sondern lediglich die Alloarthroplastik im Hüftgelenk ist. Für den standardisierten und routinemäßigen Weg hin zur Einsetzung einer Hüftgelenksprothese sind diese beiden Einzelleistungen nicht geboten und auch nicht erforderlich, so dass es sich im Hinblick auf das von der GOÄ geforderte Abstellen auf die Methode nicht um unselbstständige Bestandteile dieser Zielleistung handelt."

    Die Folgerungen für die Berechnung der Hüft-Endoprothese

    Diese GOÄ-Auslegung durch das LG Karlsruhe hat zur Folge, dass neben der Nr. 2151 die Nr. 2125 GOÄ (Kopf-Hals-Resektion am Hüftgelenk) nicht berechnet werden kann. Sie ist - bei noch vorhandenem Hüftkopf - ein notwendiger Schritt für die Methodik der Operation. Maßnahmen, die ebenfalls methodisch der Erreichung des Leistungszieles dienen - zum Beispiel Maßnahmen zur Verbesserung des Haltes der Prothese wie Knochenimplantationen nach Nr. 2254 GOÄ und Nekrotomien nach Nr. 2257 GOÄ - sind zwar nicht unbedingt stets notwendig, dienen aber der Erreichung des Leistungszieles des Einbringens der Hüft-Endoprothese und sind demnach auch nicht eigenständig berechenbar. Dagegen sind Maßnahmen mit einem anderen Leistungsziel wie Schleimbeutelentfernung und Synovektomie eigenständig berechenbar.

    Die folgende Checkliste hilft Ihnen, Ihre Erfolgsaussichten zu überprüfen

    Die Checkliste auf der nächsten Seite hilft Ihnen, auch bei anderen Operationen grob abzuschätzen, wie Ihre Erfolgsaussichten in Auseinandersetzungen um das Zielleistungsprinzip sind. Je öfter Sie in der Liste eine Frage mit "ja" beantworten, desto größer sind Ihre Erfolgsaussichten. Bitte bedenken Sie, dass der Charakter der Checkliste lediglich orientierend ist.

     Checkliste zum Zielleistungsprinzip 

  • Bestand für die Leistung eine eigene Indikation zum Eingriff, zusätzlich zur Indikation zur Durchführung der anderen Leistung?
  • Sind die operativen Schritte zur Durchführung der Leistung in dem Sinne von denen der anderen Leistung abgegrenzt, dass sie keinen methodisch notwendigen Teilschritt der anderen Operation darstellen?
  • Liegt eine Empfehlung des Konsultationsausschusses bei der BÄK vor?
  • Liegt eine Empfehlung des Gebührenordnungsausschusses der BÄK oder Ihrer Landesärztekammer vor?
  • Schließen die gängigen Kommentare die Berechnung nicht aus?
  • Wenn doch, ist das ohne Begründung ausgesagt?
  • Liegen für Sie positive Gerichtsurteile zu dieser Frage vor?
    Quelle: Ausgabe 11 / 2003 | Seite 9 | ID 96831