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01.08.2003 | Krankenhausmanagement

Was muss eine gynäkologische Abteilung tun, wenn sie sich am neuen Brustzentrum-Verfahren beteiligen will?

Sowohl der Gesetzgeber auf Bundes- und Landesebene als auch die Kostenträger streben seit einigen Jahren an, bestimmte komplexe Behandlungsverfahren nur noch in ausgewählten Zentren durchführen zu lassen. Dies zeigte sich zunächst in Versuchen der Verhandlungspartner, in den Pflegesatzverhandlungen Bereiche mit kleinen Fallzahlen aus dem Budget zu drängen. Auch die im Fallpauschalgesetz festgeschriebenen Mindestzahlen für die DRGs dienen diesem Zweck ebenso wie die im Rahmen der Disease-Management-Programme (DMP) für die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten erfolgten Zentrums-Definitionen.

Als Hauptargument für die Zentralisierung von Diagnostik und Behandlungen wird die Verbesserung der Behandlungsqualität bei höheren Fallzahlen genannt. Sicher versprechen die Befürworter der Zentralisierung sich auch Kosteneinsparungen. Es muss festgestellt werden, dass ein evidenzbasierter Beweis für beide Annahmen bisher nicht erbracht wurde. Weder ist nachgewiesen, dass bei höheren Fallzahlen immer die Behandlungsqualität steigt, noch dass die Behandlungskosten signifikant sinken. Aus Sicht der Betriebswirte spricht für die zweite Behauptung viel. Ähnlich wie im produzierenden Gewerbe erwarten sie sinkende mittlere Kosten bei steigenden Fallzahlen.

NRW geht einen neuen Schritt in Richtung Leistungszentralisierung

Das Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) beschreitet nun einen neuen Weg in Richtung Zentralisierung stationärer Leistungen. Als erstes Bundesland wird NRW im Rahmen der Krankenhausplanung für die stationäre Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs so genannte "Brustzentren" ernennen. Als Grund hierfür werden in einem Strategiepapier die "nach allgemeiner Auffassung bestehenden" Verbesserungsmöglichkeiten in der Behandlung von Brustkrebs-Patientinnen genannt. Die Schaffung der Zentren wird als ein Baustein im Rahmen eines Programms gesehen, das diese Möglichkeiten ausschöpfen soll.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?

Kliniken, die den Status eines Brustzentrums anstreben, müssen vom Land vorgegebene Bedingungen erfüllen. Hierbei handelt es sich sowohl um Forderungen an strukturelle Gegebenheiten (Personal, Ausrüstung, Großgeräte) als auch um Ansprüche an die Prozessqualität (Pathways, Kooperationen, Fallzahlen).

1. Zunächst müssen sämtliche Behandlungsteile erbracht werden

Zunächst muss ein Zentrum sämtliche bei der Behandlung einer Brustkrebs-Patientin erforderlichen Behandlungsteile erbringen können. Die Leistungen können auch im Rahmen einer geregelten Zusammenarbeit mehrerer Kliniken erbracht werden. Das Ministerium hat jedoch Kernleistungen definiert, die innerhalb von Kooperationsverbünden in einer Klinik gemeinsam vorgehalten werden müssen. Die hierzu gehörigen Leistungsbereiche sind: * operative Leistungen * histologische Untersuchungen * bildgebende diagnostische Verfahren * Bestrahlungen * Chemotherapie.

2. Kooperationspartner müssen gesucht und gefunden werden

Die übrigen Behandlungsteile können dann durch Kooperationspartner erbracht werden. Bei diesen Kooperationspartnern kann es sich sowohl um andere Kliniken als auch um niedergelassene Kollegen handeln. Die Beziehungen unter den einzelnen Partnern müssen durch schriftliche Vereinbarungen geregelt werden.

Jedes Zentrum muss mit niedergelassenen Frauenärzten seiner Region und anderen Berufsgruppen ein Netzwerk bilden. Die Zusammenarbeit mit Einrichtungen der Nachsorge und Palliation, Psychoonkologen bzw. Psychotherapeuten, Sanitätshäusern, Einrichtungen der stationären und ambulanten Rehabilitation, Physiotherapeuten und auch Schmerzmedizinern sowie Hospizen soll eine optimierte Versorgung der Patientinnen während ihres gesamten Erkrankungsverlaufs sicherstellen.

3. Ein Koordinator muss bestimmt werden

Die Funktion des Koordinators für die Leistungen, die eine Patientin benötigt, übernimmt innerhalb des Netzwerks der niedergelassene Arzt. Er stellt auch die Verbindung zum DMP "Brustkrebs" her, für das im Landesteil Nordrhein bereits vertragliche Regelungen getroffen wurden. Die Netzwerke der jetzt entstehenden Brustzentren sollen eng mit dem DMP verknüpft werden. So wurde die vorläufige Anerkennung von Krankenhäusern für das zwischen Kostenträgern und KV Nordrhein vereinbarte DMP von einer nachzuholenden Anerkennung als Brustzentrum nach dem Landesprogramm abhängig gemacht. Auch die Verhältnisse innerhalb des oben beschriebenen Netzwerks sollen schriftlich vereinbart werden.

4. Der Operateur muss spezielle Kenntnisse nachweisen

Es wird von allen an der Behandlung von Brustkrebs-Patientinnen Beteiligten erwartet, dass sie über spezielle Kenntnisse und Erfahrungen in der Diagnostik und Therapie des Brustkrebses verfügen. Die operativen Disziplinen sollen diese speziellen Kenntnisse unter anderem durch Operationszahlen nachweisen. So werden pro Jahr für ein Zentrum mindestens 150 Erst-Operationen bei Neuerkrankungen gefordert. Jeder beteiligte Operateur muss pro Jahr mindestens 50 von diesen Operationen erbringen. Wenn diese Fallzahlen in begründeten Fällen auf mehrere Standorte eines kooperativen Zentrums verteilt werden, hat jeder Standort pro Jahr 100 Erst-Eingriffe nachzuweisen.

5. Zentren müssen standardisierte Behandlungsabläufe planen

Die Zentren müssen für die einzelnen Teile des Behandlungsablaufs klinikintern standardisierte Behandlungsabläufe planen und dokumentieren. In diesen Patientinnen-pfaden ist besonders der Informationsfluss an den Schnittstellen - zum Beispiel zwischen Radiologie und Gynäkologie/Onkologie - zu regeln. Regelmäßige Konferenzen aller beteiligten Fachrichtungen sollen die fachübergreifende Therapie sicherstellen.

6. Ein internes Qualitätsmanagementsystem muss eingeführt werden

Die Einführung eines dokumentierten internen Qualitätsmanagementsystems wird vom Land genauso gefordert wie eine standardisierte, sektorübergreifende Dokumentation des Behandlungsverlaufs zur Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen. Auch die Teilnahme an den externen Qualitätssicherungsmaßnahmen nach dem Sozialgesetzbuch V wird ausdrücklich gefordert.

7. Die aktive Teilnahme an dem Netzwerk wird gefordert

Ferner haben die Zentren sich um eine umfassende Patienteninformation zu bemühen. Hierzu wird die Zusammenarbeit mit Organisationen der Patientenselbsthilfe gefordert. Die Patientinnen sollen aktiv in alle Entscheidungen des Behandlungsverlaufs einbezogen werden. Die beteiligten Kliniken müssen sich verpflichten, an wissenschaftlichen Studien teilzunehmen und die Fortbildung aller im Netzwerk Mitarbeitenden zu organisieren.

In regelmäßigen Abständen finden Prüfungen statt

Die vom Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes NRW ernannten Zentren werden in regelmäßigen Abständen nachweisen müssen, dass sie die Anforderungen an ein Zentrum weiterhin erfüllen. Im Auftrag des Landes wurde ein Zertifizierungssystem entwickelt, das die oben beschriebenen Anforderungen exakt beschreibt und zusätzlich die Elemente des geforderten Qualitätsmanagementsystems einbringt. Die Umsetzung dieser Anforderungen wird innerhalb der beteiligten Institutionen deutliche Änderungen des Prozessflusses nötig machen. Neben den oben beschriebenen Diagnose- und Behandlungspfaden und der fachübergreifenden Zusammenarbeit werden die beteiligten Kliniken auch die Zufriedenheit ihrer Patientinnen, aber auch die ihrer Mitarbeiter regelmäßig durch entsprechende Befragungen prüfen müssen.

Um sicherzustellen, dass die Forderungen des Zertifizierungsverfahrens tatsächlich im täglichen Klinikalltag erfüllt werden und die beschriebenen Sachverhalte nicht nur auf dem Papier des Qualitätsmanagement-Handbuchs existieren, werden in dreijährigen Intervallen Überprüfungen durch einen vom Land beauftragten Zertifizierer erfolgen. Dieser wird zunächst das Qualitätsmanagement-Handbuch prüfen.

Wenn die Beschreibungen im Handbuch den Forderungen entsprechen, wird anschließend vor Ort die Übereinstimmung des Beschriebenen mit der Realität überprüft. Hierzu werden zwei ärztliche Auditoren - von denen der eine Mitarbeiter eines Brustzentrums ist und der andere ausgebildeter QM-Auditor - eine intensive Begehung des Zentrums durchführen. Bei einem solchen Audit wäre es zum Beispiel auch denkbar, dass die Prüfer sich die Personalpläne des Zentrums vorlegen lassen, um die tatsächliche Erfüllung der Strukturanforderungen an das Personal zu prüfen.

Wenn die Klinik auch im Audit den Anforderungen entsprochen hat, wird das Zertifikat für drei Jahre erteilt. Zusätzlich wird in den Jahren ohne Hauptaudit ein Zwischenaudit durchgeführt, das in einer Prüfung des erstellten Qualitätsberichts besteht. Auch hier müssen zur Erhaltung des Status "Zentrum" die geforderten Leistungszahlen nachgewiesen werden.

Wie geht es weiter?

Die Nachricht über das Programm hat zunächst Unruhe in die Kliniklandschaft gebracht. Zur Zeit ist absehbar, dass sich beinahe jede Klinik mit einer gynäkologischen Abteilung am Bewerbungsverfahren beteiligen wird. Sollten all diese Kliniken ihr Ziel erreichen, wäre die Absicht der Landesregierung fehlgeschlagen. Daher wird mit etwa 50 NRW-Brustzentren gerechnet.

Erstaunlich ist, dass die Krankenhäuser das Hauptproblem in der Kriterienerfüllung bei den geforderten Mindestzahlen sehen. Für diese Mindestzahlen wird es aber wohl eine Konvergenzphase geben, das heißt: Die Mindestzahlen müssen erst nach einer Anpassungszeit von drei Jahren erbracht werden.

Demgegenüber werden die Anforderungen an die innerklinische Organisation und die Kooperation mit anderen Leistungserbringern unterschätzt. Hier wird für die "glücklichen" Gewinner des Verfahrens die eigentliche Fleißarbeit beginnen, wenn es heißt, Patientinnenpfade zu erstellen und Kooperationsverträge auszuhandeln. Andererseits stellen die Forderungen des Brustkrebs-Programms für die teilnehmenden Kliniken auch die Chance dar, praktische Erfahrungen auf Gebieten zu erwerben, die in Zukunft entscheidend für das Überleben von Krankenhäusern sein könnten.

 Das Wichtigste im Überblick 

  • In NRW wird das Land Zentren für die Brustkrebs-Behandlung benennen.
  • Die Zentren werden sich einem Zertifizierungsverfahren unterwerfen müssen.
  • Mindestzahlen für operative Eingriffe werden gefordert.
  • Patientinnenpfade für Diagnostik und Therapie müssen erstellt werden.
  • Kooperationsverträge mit anderen Leistungserbringern sind zu schließen.
  • Ein internes Qualitätsmanagement-System muss eingeführt und dokumentiert werden.
  • Die Koordination der Behandlungsteile wird durch einen niedergelassenen Arzt übernommen.
    Quelle: Ausgabe 08 / 2003 | Seite 6 | ID 96813