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04.12.2008 |Der GOÄ-Spiegel

Zielleistung: Die Schauplätze wechseln

Nach dem BGH-Urteil vom 5. Juni 2008 (Az: III ZR 239/07 – Abruf-Nr. 082031; siehe auch Beiträge im „Chefärzte Brief“ Nrn. 7/8/9/2008) erkennen die meisten privaten Kostenträger, dass ihre bisherige Argumentation keinen Erfolg mehr verspricht. Daher wechseln sie nunmehr ihre Argumente wie folgt aus: 

 

„Besondere Ausführung“

Die privaten Kostenträger berufen sich in der Ablehnung der berechneten GOÄ-Ziffern nicht mehr darauf, eine Leistung sei Bestandteil der anderen abgerechneten Leistung (der „Zielleistung“), sondern sie sei deren „besondere Ausführung“. Damit sei sie gemäß § 4 Abs. 2a GOÄ nicht eigenständig berechenbar (§ 4 Abs. 2a: „Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung ist ...“). 

 

Ein Beispiel: Die Synovektomie bei einer Knie-TEP sei nur eine „besondere Ausführung“ der notwendigen Kapseleröffnung. Wenn dann noch „sachverständig“ dargestellt wird, dass immer ein kleiner Teil der Gelenkschleimhaut mit der Fettkörper-Resektion reseziert werden müsse und dass die GOÄ für die aufwendigere Ausführung einer Leistung nur den Steigerungsfaktor vorsehe, macht dies zunächst Eindruck. 

 

Lassen Sie sich davon nicht verwirren: Die exakte Bestimmung in § 4 Abs. 2a GOÄ zur „besonderen Ausführung“ bezieht sich genauso wie „methodisch notwendig“ in der Allgemeinen Bestimmung vor dem Abschnitt L und im § 4 Abs. 2a GOÄ auf die „andere Leistung nach dem Gebührenverzeichnis“. Und wenn die „andere Leistung“ (im Beispiel die Alloarthroplastik) nicht methodisch notwendigerweise eine andere Leistung (hier die Synovektomie) umfasst, ist sie (die Synovektomie) auch nicht deren „besondere Ausführung“.  

 

Nur das, was zu den notwendigen Schritten der Erbringung der Zielleistung zählt, kann auch als deren „besondere Ausführung“ erbracht werden. Im Beispiel ist das die (Teil-)Resektion des Fettkörpers. Für die damit verbundene „Mitnahme-Synovektomie“ ist keine GOÄ-Ziffer eigenständig berechenbar. 

 

Praxistipp

Sind darüberhinaus im Op-Bericht die Indikation für die (nahezu) vollständige Entfernung der Synovia und die Durchführung der Synovektomie beschrieben (möglichst auch noch dazu eine Histologie vorliegend), so sind das – wie schon mehrfach erörtert – eigenständig berechenbare Leistungen (im Beispiel mit der Nr. 2112 GOÄ). 

 

„Beweis“ durch Beibringung von Operationslehren

Eine andere Finte ist, Operationslehren anzuführen, in denen die zusätzlich abrechenbare Leistung als Schritt der Operation dargestellt sind. Operationslehren beschreiben die Operationen aber so, wie es den gängigen klinischen Krankheitsbildern entspricht.  

 

Zurück zum Ausgangsfall: Wenn in fast 90 Prozent der Fälle wegen der langjährigen Krankheitsvorgeschichte eine Synovektomie erforderlich ist, wird das als Schritt der Operation mit dargestellt. 

 

Für die Abrechnung sind aber die in der GOÄ angeführten Leistungslegenden mit Berücksichtigung ihrer Bewertungen maßgeblich (vgl. zum oben angegebenen BGH-Urteil), nicht die Krankheitsbilder. Selbst Sachverständige haben oft Schwierigkeiten, klinische Notwendigkeiten und Gebührentatbestände der GOÄ strikt zu unterscheiden. 

 

Praxistipp

Legen die beigebrachten Operationslehren und/oder das Gutachten des Sachverständigen dem medizinischen Laien den Schluss nahe, die in der Abrechnung strittige Leistung sei Bestandteil der Operation, sollten Sie sich nicht scheuen, einen Sachverständigen auch mündlich durch Ihren – von Ihnen unterstützten – Anwalt befragen zu lassen. 

 

Die „GOÄ-Novelle“

Es wird behauptet, die in der eigenständigen Abrechnung strittigen Leistungen seien schon lange Standard der entsprechenden Operation und der Verordnungsgeber habe 1996 bewusst keine Änderung der Gebührenposition der „Hauptleistung“ (meint die „Zielleistung“) vorgenommen. Vielmehr habe er die strittige Leistung in der Zielleistung inkludiert gesehen. 

 

In den operativen Abschnitten der GOÄ wurden 1996 lediglich die Nrn. 2189 GOÄ ff. (arthroskopische Operationen) neu aufgenommen, weil diese Operationen häufig überhöht abgerechnet wurden. Die Leistungspositionen der anderen operativen Leistungen sind seit 1983 unverändert, manche stammen sogar noch aus der GOÄ von 1965. 

 

Praxistipp

Sie sollten auf die amtliche Begründung zur GOÄ von 1996 (!) verweisen. Dort heißt es (Seite 5): „ Dagegen musste die Gesamtüberarbeitung der sehr umfangreichen chirurgischen Leistungsbereiche mit Rücksicht auf den für den ersten Novellierungsschritt vorgesehenen Zeitrahmen vorläufig zurückgestellt werden.“ Mehr als zwölf Jahre später ist diese Novellierung immer noch nicht erfolgt. 

 

Quelle: Ausgabe 12 / 2008 | Seite 16 | ID 123202