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06.11.2009 |Der GOÄ-Spiegel

Grundsatzstreit bei Abrechnung der Lebertransplantation: Bestandsaufnahme aufgrund aktueller Rechtsprechung

Zur seit langem strittigen GOÄ-Abrechnung bei einer Lebertransplantation verweisen private Krankenversicherungen nun auf das Urteil das Oberlandesgericht (OLG) Köln vom 12. Januar 2009 (Az: 5 U 163/08, Abruf-Nr. 093463). Das Gericht sagt, dass die Nr. 3184 GOÄ auch bei unangemessen niedriger Vergütung die verbindliche rechtliche Regelung sei. Zudem stellt es fest: „Eine Lebertransplantation umfasst auch die Explantation der Spenderleber beim Spender.“ Das OLG Köln war der Meinung, die gesamten Leistungen seien mit dem zweimaligen Ansatz der Nr. 3184 abgegolten. 

 

Hinsichtlich der Verbindlichkeit der Nr. 3184 GOÄ als Abrechnungsgrundlage muss man dem zustimmen. Das Urteil des OLG Düsseldorf vom 27. September 2001 (Az: 8 U 181/00) ist nicht mehr aufrecht zu erhalten angesichts der inzwischen klaren Regeln zum Begriff der „Zielleistung“ in der GOÄ und der Feststellung auch des Bundesgerichtshofs, dass es Sache des Verordnungsgebers ist, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen zu bewerten sind (Urteil vom 13. Mai 2004, Az: III 344/03; siehe dazu „Chefärzte Brief“ Nr. 8/2004, S. 15 ff.).  

 

In der Folge wurde beispielsweise seitens des OLG Hamm im Urteil vom 8. September 2004 (Az: 3 U 90/04) eine Pauschalabrechnung mit 60.000 Punkten - angelehnt an die Empfehlungen der Bundesärztekammer - abgelehnt. Ähnlich lehnte das LG Kiel am 15. Oktober 2004 (Az: 8 O 9/04) die zehnmalige Berechnung der Nr. 2630 GOÄ analog - was ebenfalls 60.000 Punkten entsprach - ab und sprach dem Arzt die zweimalige Berechnung der Nr. 3184 zu. 

 

Der Auffassung des LG Köln, die Explantation der Spenderleber sei in der Nr. 3184 inbegriffen, muss jedoch widersprochen werden. Gemäß dem BGH-Urteil vom 5. Juni 2008 (Az: III ZR 239/07) zur „Zielleistung“ sind unter Anlegung eines abstrakt-generellen Maßstabs auch der systematische Zusammenhang der Gebührenpositionen und deren Bewertungen zu berücksichtigen. Nr. 3184 umfasst also nur das, was für die in Nr. 3184 genannte „Transplantation“ methodisch notwendig oder eine „besondere Ausführung“ - zum Beispiel die „piggy back“-Technik - davon ist. 

 

Begrifflich umfasst die Nr. 3184 mit „Lebertransplantation“ nur die Maßnahmen beim Empfänger des Transplantats (Entnahme der Empfängerleber und „Einsatz“ der Spenderleber). „Lebertransplantation“ ist nur der alloplastische Organersatz nach Entfernung des Empfängerorgans, nicht die Entnahme und Vorbereitung der Spenderleber. In der GOÄ sind Entnahmeleistungen von den Transplantationen gesondert angeführt.  

Beispiele

  • Nr. 105 Hornhautentnahme
  • Nr. 1346 Hornhautimplantation
  • Nr. 2582 Nervenentnahme zwecks Transplantation
  • Nr. 2591 Defektüberbrückung eines Nervenplexus mit autologen Transplantaten
  • Nrn. 2807 und 2808 als vorbereitende Maßnahmen zum Gefäßersatz)

Die Systematik der GOÄ spricht also klar für die Eigenständigkeit der Entnahmeleistungen. Das OLG Köln war mit dieser Frage „schnell fertig“: Es sah sie als „letztlich dahinstehend“, weil die PKV-Nr. 3184 zweimal erstattet hatte. Für die Eigenständigkeit spricht natürlich auch, dass Entnahme und Vorbereitung der Spenderleber auswärts bzw. durch ein von der Transplantation gesondertes Team (Vorbereitung „back table“) erfolgen. 

 

Schließlich sprechen auch die Bewertungen dafür, dass die Spenderleberentnahme und deren Vorbereitung nicht in der Nr. 3184 GOÄ inbegriffen sein können. Die notwendigen Leistungen für die Spenderleberentnahme entsprechen in der GOÄ etwa 13.000 Punkten, die der Spenderlebervorbereitung etwa 5.500 Punkten. Dies kann nicht in den 7.500 Punkten der Nr. 3184 inbegriffen sein. Etwa 18.500 Punkte können auch nicht mit einem zweiten Ansatz der Nr. 3184 (zusätzlich 7.500 Punkte) abgegolten sein. 

 

Zur Begründung führte das OLG Köln nur an, dass „die Leistungen im Zusammenhang mit einer Lebertransplantation anzusehen“ seien - aus Sicht des Autors eine unzureichende Auseinandersetzung mit der „Zielleistung“. Trotz angemerkter Einwände gegen das Urteil - im wesentlich die oben dargestellten Argumente - ließ das OLG Köln die Revision nicht zu. 

 

Die Auseinandersetzung darf also weitergeführt werden. Neben der eigenständigen Berechnung der Spenderleberentnahme und deren Vorbereitung muss sie auch die Vergütung der Transplantation selber umfassen. In Vorbereitung ist deren Abrechnung mit einem Mehrfachansatz der Nr. 3184 GOÄ gemäß den vom Bundesgerichtshof im Urteil vom 13. Mai 2004 (Az: III ZR 344/03) - radikale Thyreoidektomie mit Kompartimentausräumung - aufgestellten Grundsätzen.  

 

Zwar sah der Bundesgerichtshof die „Regelungskompetenz“ beim Verordnungsgeber, aber den durch medizinischen Fortschritt erfolgten Mehraufwand sah er als analog abrechenbar an.  

 

Hinweis der Redaktion: Über das Urteil wurde schon mehrfach im „Chefärzte Brief“ berichtet, unter anderem in der Nr. 8/2004, S. 15 ff. Den Beitrag können Sie im Online-Archiv aufrufen. 

Quelle: Ausgabe 11 / 2009 | Seite 19 | ID 131352