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04.05.2009 |Bundessozialgericht

Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bleibt überprüfbar!

von RA Dr. Tobias Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Frehse Mack Vogelsang, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Das Bundessozialgericht (BSG) hat inzwischen mehrfach die vielfach kritisierte Entscheidung vom 25. September 2007 (Az: GS 1/06) bestätigt. Danach ist die Frage, ob eine Krankenhausbehandlung notwendig ist, nachträglich überprüfbar. Kliniken und Krankenhausärzte werden sich daher wohl zukünftig mit - noch - intensiveren Prüfungen ihrer Abrechnungen abfinden müssen. In diesem Zusammenhang besteht auch die Verpflichtung, die Behandlungsunterlagen zur Prüfung der Notwendigkeit zur Verfügung zu stellen. Dies hat das BSG am 18. Dezember 2008 entschieden (Az: B 1 KN 2/08 KR R). 

 

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Die beklagte Krankenkasse verweigerte in zwei Fällen die Zahlung für die Krankenhausbehandlung von Patienten. Die Klinik klagte auf Zahlung und berief sich darauf, dass sich die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung bereits aus der Rechnungslegung ergebe. Der Aufforderung des in der Vorinstanz entscheidenden Landessozialgerichts (LSG) Sachsen-Anhalt, die Unterlagen zur Krankenhausbehandlung zu übersenden, wurde nicht nachgekommen. Das LSG wies daraufhin die Klage mit der Begründung ab, es sei nicht erwiesen, dass die Krankenhausbehandlung notwendig war.  

 

Die dagegen gerichtete Revision der Klinik blieb erfolglos. Die über die Folgen der fehlenden Mitwirkung belehrte Klinik habe - so der entscheidende Senat - gewusst, dass das LSG aus der Weigerung nachteilige Schlüsse ziehen würde. Weitere Ermittlungsmaßnahmen - zum Beispiel eine Vernehmung der behandelnden Krankenhausärzte oder das Einholen von Gutachten - seien in diesem Fall unverhältnismäßig, weil die Behandlungsunterlagen auf einfache Weise Aufschluss über die Notwendigkeit der Behandlung gegeben hätten. Das Risiko des fehlenden Beweises der Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus im Sinne des § 39 SGB V trage die Klinik.  

 

Konsequenzen

Die Entscheidung bekräftigt, dass der Einschätzung des behandelnden Krankenhausarztes bei der Frage, ob die Krankenhausbehandlung von der Krankenkasse zu bezahlen ist, nur noch eingeschränkte Bedeutung zukommt. Maßgeblich ist insoweit allein die „objektive Notwendigkeit“ zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Aufnahme bzw. Fortdauer einer stationären Behandlung, die einer nachträglichen Überprüfung zugänglich ist. So hatte das BSG auch in einer anderen Entscheidung betont, dass - abgesehen von atypischen Missbrauchskonstellationen - nachträgliche Einwendungen und Überprüfungsbefugnisse der Krankenkasse sowie des Gerichts weder faktisch noch rechtlich ausgeschlossen oder über die gesetzlichen Wertungen hinaus erschwert werden dürften. Dem Versuch, über die Nichtvorlage der Behandlungsunterlagen eine möglicherweise unzulänglich dokumentierte Behandlungsbedürftigkeit durch eine Vernehmung des Krankenhausarztes nachzubessern, erteilte das BSG insoweit konsequent eine Absage. 

 

Es bleibt zu hoffen, dass die durch die Krankenkassen initiierten Prüfungen der Behandlungsbedürftigkeit sich trotz dieser neuen Rechtsprechung in einem sachgerechten Rahmen bewegen werden. Zumindest ist mit dem am 1. April 2007 in Kraft getretenen § 275 Abs. 1c SGB V gesichert, dass etwaige Prüfungen spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und dem Krankenhaus durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) anzuzeigen sind. Führt die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, so hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zu entrichten, die im Rahmen des Ende März 2009 in Kraft getretenen Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes von 100 auf 300 Euro erhöht worden ist.  

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2009 | Seite 1 | ID 126447