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02.03.2011 |Ambulante Versorgung

Streit um „116b-Genehmigungen“ von Krankenhäusern: Der aktuelle Stand

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizin- und Arbeitsrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover, www.spkt.de

Laut § 116b Abs. 2 SGB V können Krankenhäuser bei bestimmten hoch spezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen zur ambulanten Versorgung zugelassen werden. Werden solche sogenannte 116b-Genehmigungen erteilt, bedeutet dies für niedergelassene Fachärzte, die dasselbe Leistungsspektrum erbringen, in der Regel unerwünschte neue Konkurrenz. Eine Vielzahl von Rechtsstreitigkeiten vor den Sozialgerichten war und ist die Folge - mit unterschiedlichen Ausgängen. Es folgt ein Überblick über den Stand der Dinge. 

Die Streitpunkte

Gegenstand der Rechtsstreitigkeiten sind primär zwei Rechtsfragen, die für Krankenhäuser und Chefärzte, die mit ihren Abteilungen an der ambulanten Versorgung teilnehmen wollen, von besonderem Interesse sind: 

 

1. Können Vertragsärzte 116b-Genehmigungen anfechten?

Dies ist eine wichtige Frage: Da Verfahren vor Sozialgerichten meist lange dauern, würde die Anfechtungsbefugnis niedergelassenen Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnen, die Vollziehung von Genehmigungen nach § 116b SGB V durch Krankenhäuser zu blockieren, sofern sie nicht für sofort vollziehbar erklärt werden können.  

 

2. Was bedeutet die Berücksichtigung der Versorgungssituation?

Laut § 116b Abs. 2 SGB V können 116b-Genehmigungen auf Antrag des Krankenhausträgers nur „unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation“ erteilt werden. Was bedeutet das? 

1. Können Vertragsärzte 116b-Genehmigungen anfechten?

Derzeit entscheiden Sozialgerichte die Frage unterschiedlich, ob Ärzte Entscheidungen, mit denen Krankenhäuser nach § 116b Abs. 2 SGB V zur ambulanten Versorgung bestimmt werden, anfechten können. 

 

Urteile pro Anfechtungsbefugnis

Beschlüsse des Sächsischen Landessozialgerichts (LSG) vom 3. Juni 2010 (Az: L 1 KR 94/10 B ER, Abruf-Nr. 102369), des Sozialgerichts (SG) Hannover vom 24. August 2010 (Az: S 61 KR 358/10 ER, Abruf-Nr. 110751) und ein Urteil des SG Dresden vom 27. Oktober 2010 (Az: S 18 KR 312/10, Abruf-Nr. 104278) gehen von einer Anfechtungsbefugnis aus; ebenso brandaktuell das LSG NRW in einem Beschluss vom 9. Februar 2011 (Az: L 11 KA 91/10 B ER, Abruf-Nr. 110752) sowie das LSG Niedersachsen-Bremen im Beschluss vom 1. November 2010 (Az: L 4 KR 468/10 B ER, Abruf-Nr. 110736).  

 

Urteile kontra Anfechtungsbefugnis

Das SG Düsseldorf hingegen hatte in zwei Entscheidungen vom 20. August 2010 die Anfechtungsbefugnis niedergelassener Vertragsärzte gegen 116b-Genehmigungen verneint (Az: S 2 KR 379/10 ER und S 2 KR 386/10 ER, Abruf-Nr. 110753).  

2. „Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation“ - was bedeutet das?

Das LSG Niedersachsen-Bremen geht in seinem Beschluss zwar prinzipiell von einer Anfechtungsbefugnis von Vertragsärzten gegen 116b-Genehmigungen aus, hat diese aber im konkreten Fall verneint. Dieser Beschluss geht dabei intensiv auf die Rechtsfrage ein, was die „Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation“ in Genehmigungsverfahren praktisch bedeutet.  

 

Zunächst stellt das Gericht klar, dass die Rechte der Vertragsärzte im Interesse der Funktionsfähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung in vielfältiger Weise eingeschränkt werden. Zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit müsse der Vertragsarzt Einschränkungen seines Behandlungsspektrums ebenso hinnehmen wie Regelungen, die seine Niederlassungsfreiheit, seine Fallzahlen und seine Vergütung begrenzen. Somit sei nicht jede Begrenzung der vertragsärztlichen Versorgungssituation des niedergelassenen Arztes geeignet, die Anfechtung der 116b-Genehmigung eines Krankenhausträgers zu begründen.  

 

Pflichten der Genehmigungsbehörde im Genehmigungsverfahren

Nach Auffassung des LSG Niedersachsen-Bremen hat die Genehmigungsbehörde die vertragsärztliche Versorgungssituation hinreichend beachtet, wenn der Erteilung der 116b-Genehmigung Gespräche zwischen der Genehmigungsbehörde, dem antragsstellenden Krankenhaus und interessierten niedergelassenen Ärzten bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorausgegangen sind, in denen eine Verständigung zwischen den Beteiligten herbeigeführt wurde. Die Tatsache, dass nicht alle niedergelassenen Ärzte, die von der Erteilung der Genehmigung betroffen sind, an diesen Gesprächen teilgenommen haben, ist nach Auffassung des Gerichts irrelevant.  

 

Die Genehmigungsbehörde sei nicht gezwungen, nochmals gewissermaßen „eigene Gesprächsrunden“ zu veranstalten, um die vertragsärztliche Versorgungssituation hinreichend berücksichtigt zu haben und keine Angriffspunkte in einem Klageverfahren zu bieten. Somit dürfte es auch möglich sein, dass das Krankenhaus, das einen Antrag nach § 116b SGB V stellen will, zunächst Gespräche mit den davon betroffenen niedergelassenen Ärzten führt, die Ergebnisse dieser Gespräche dann der Genehmigungsbehörde mitteilt und diese die Resultate der Gespräche im Rahmen des Genehmigungsverfahrens berücksichtigt.  

 

Denkbar ist auch, dass die Genehmigungsbehörde die zuständige KV im Genehmigungsverfahren einschaltet und um eine Stellungnahme dazu bittet, inwieweit die vertragsärztliche Versorgungssituation durch eine 116b-Genehmigung beeinträchtigt würde. Die KV dürfte diese Versorgungssituation regelmäßig am besten beurteilen können. Die Behörde kann die Stellungnahme dann im Rahmen ihrer Entscheidung berücksichtigen. 

 

Die Bedeutung der wirtschaftlichen Situation der Vertragsärzte

In dem vor dem LSG Niedersachsen-Bremen verhandelten Fall hatte ein niedergelassener Arzt gegen die 116b-Genehmigung des Krankenhauses geklagt, weil er etwa ein Fünftel seines Umsatzes mit der Behandlung von HIV/Aids-Patienten machte und er sich in seiner wirtschaftlichen Existenz bedroht sah. Dies reicht nach Auffassung des LSG aber nicht aus, um eine Anfechtungsbefugnis zu begründen.  

 

Doch wo liegt die Grenze, die die vertragsärztliche Versorgungssituation so massiv beeinträchtigt, dass eine Anfechtungsbefugnis des niedergelassenen Arztes entsteht? Hierzu das LSG Sachsen in seiner Entscheidung vom 3. Juni 2010:  

 

Eine Anfechtungsbefugnis sei zumindest dann begründet, wenn der niedergelassene Arzt mit dem gleichen Patientengut, das Gegenstand der 116b-Genehmigung ist, 50 Prozent des Umsatzes seiner Praxis erwirtschaftet, und die Betreuung dieser Patienten 60 bis 70 Prozent seiner Arbeitszeit in Anspruch nehmen würde. Eine für die 116b-Genehmigung möglicherweise relevante wirtschaftliche Beeinträchtigung eines Vertragsarztes dürfte zwischen den beiden vom LSG genannten Prozentsätzen liegen - also zwischen 20 und 50 Prozent. 

 

Prinzipiell fordert das LSG Sachsen, dass die Genehmigungsbehörde eine umfassende Abwägung öffentlicher und privater Belange vornehmen muss, in die gerade auch die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte einzubeziehen seien. Bei fehlerhafter Abwägung seien die Vertragsärzte berechtigt, dies anzufechten.  

 

Dies ergebe sich auch aus den durch die Krankenhauszulassung möglicherweise verletzten Grundrechten der Vertragsärzte gemäß der Artikel 12 (Berufsfreiheit), 14 (Eigentum) und 3 Grundgesetz (Gleichheitsgrundsatz). An diese Argumentation knüpft auch der aktuelle Beschluss des LSG NRW vom 9. Februar 2011 an, der dem Eilantrag einer onkologischen Gemeinschaftspraxis stattgab und die Ambulanzzulassung eines Krankenhauses mit der Begründung stoppte, dass in diesem Fall eine nur unzureichende Abwägung stattgefunden habe. 

Wie können Krankenhäuser den Erfolg ihres Antrags beeinflussen?

Krankenhäusern, die ihre Bestimmung zur ambulanten Versorgung beantragen wollen, bietet das Gesetz die Möglichkeit, den Erfolg ihres Antrags selbst zu steuern, indem sie sich zu einer Selbstbeschränkung bei der Zahl der zu behandelnden Patienten verpflichten. Anhaltspunkte für die Höhe der Selbstbeschränkung könnten Beschränkungen bei einer gegebenenfalls vorhandenen Ermächtigung für den leitenden Abteilungsarzt sein.  

 

Im Verfahren vor dem LSG Niedersachsen-Bremen hatte sich das antragstellende Krankenhaus im Genehmigungsverfahren zu einer Selbstbeschränkung auf 500 Fälle je Quartal sowie zur Rückgabe der Ermächtigung des leitenden Arztes zur Behandlung des Patientenguts der HIV/Aids-Patienten verpflichtet. Das ist nach Auffassung des LSG bereits weit mehr als nach den gesetzlichen Bestimmungen erforderlich gewesen wäre.  

 

Die Zahl der Patienten, auf die die Ermächtigung beschränkt ist, könnte allerdings um mindestens 20 bis 25 Prozent aufgestockt werden, da bei Ermächtigungen andere Kriterien gelten als bei der Genehmigung nach § 116b SGB V. Bei der Ermächtigung gebührt den niedergelassenen Ärzten grundsätzlich der Vorrang, bei §116 b SGB V ist die vertragsärztliche Versorgungssituation zu berücksichtigen. Darauf, ob überhaupt ein Versorgungsbedarf besteht, kommt es nicht an.  

Fazit

Zulassungen von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung bleiben ein Thema, zu dem es auch weiterhin viele Rechtsstreitigkeiten geben wird. Die Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen setzt den Möglichkeiten niedergelassener Ärzte, 116b-Genehmigungen zu verhindern, zwar engere Grenzen - letztlich jedoch nur lokal begrenzt. Daher kommt es bei Entscheidungen über beantragte Genehmigungen nach § 116b SGB V möglicherweise auch darauf an, in welchem Bundesland diese Anträge gestellt worden sind. 

 

Endgültige Klarheit über die Frage, ob niedergelassene Ärzte gegen eine 116b-Genehmigung überhaupt klagen können, wird erst eine Entscheidung des Bundessozialgerichts bringen. Möglicherweise wird diese noch in 2011 erfolgen: Das Verfahren ist anhängig, weil das SG Dresden im Urteil vom 27. Oktober 2010 die Sprungrevision zugelassen hat. 

 

Weiterführender Hinweis

  • Weitere Beiträge zu dieser Thematik enthält der „Chefärzte Brief“ - CB - in den Nrn. 10/2010, S. 11; 1/2010, S. 13; 11/2009, S. 6; 8/2009, S. 1; 7/2009, S. 5; 1/2008, S. 12.

 

Quelle: Ausgabe 03 / 2011 | Seite 4 | ID 142656