logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

01.01.2008 | Ambulante Versorgung

Hochspezialisierte Leistungen und seltene Erkrankungen nach § 116b Abs. 2 SGB V

von RA FA MedR Sören Kleinke und Dr. Tobias Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Frehse Mack Vogelsang, Osnabrück/Dortmund

Mit dem seit dem 1. April 2007 gültigen Wettbewerbsstärkungsgesetz ist unter anderem die Vorschrift des § 116b Abs. 2 SGB V neu gefasst worden. Krankenhäuser können unter vereinfachten Voraussetzungen bestimmte Leistungen im Rahmen der ambulanten Versorgung erbringen, ohne dass es einer vertragsärztlichen Zulassung oder Ermächtigung bedarf. Dadurch eröffnet sich Chefärzten ein interessantes Betätigungsfeld. Der nachfolgende Beitrag gibt Chefärzten einen kurzen Überblick in die komplizierte juristische Materie. 

Was zählt zu den hochspezialisierten Leistungen und seltenen Erkrankungen nach § 116b SGB V?

Nach § 116b Abs. 2 SGB V ist ein zugelassenes Krankenhaus zur ambulanten Behandlung bestimmter hochspezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt. 

 

Der gesetzliche Katalog nach § 116b Abs. 3 umfasst unter anderem: 

CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen, die Brachytherapie sowie die Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen, HIV-/Aids, schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen, schwere Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4), Tuberkulose, Mucoviszidose, Multiple Sklerose, Hämophilie, schwerwiegende immunologische Erkrankungen oder Anfallsleiden. 

 

Ebenfalls genannt sind die Diagnostik und Versorgung von Patienten im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie oder von Frühgeborenen mit Folgeschäden. 

Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) den gesetzlichen Katalog regelmäßig zu überprüfen und zu ergänzen. Hiervon hat der GBA mehrfach Gebrauch gemacht und den Katalog beispielsweise um die Diagnostik und Versorgung von Patienten mit M. Wilson, biliärer Zirrhose oder dem Marfan-Syndrom erweitert. 

 

Es zeigt sich, dass der Katalog weit gefasst ist und auch Krankheitsbilder einschließt, deren ambulante Behandlung bislang typischerweise durch niedergelassene Vertragsärzte sowie ergänzend durch ermächtigte Krankenhausärzte sichergestellt worden ist. 

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen?

Die Erbringung der genannten Leistungen war Krankenhäusern früher nur möglich, wenn zunächst ein entsprechender Vertrag mit den Krankenkassen geschlossen worden war. Da ein solcher Vertrag neben der Vergütung der Vertragsärzte, die diese Leistungen ebenfalls erbringen, mit einer zusätzlichen Vergütung der Krankenhäuser einhergegangen wäre, zeigten die Krankenkassen nur geringes Interesse. 

 

Daher hat der Gesetzgeber festgelegt, dass ein Krankenhaus zur Erbringung der genannten ambulanten Leistungen bereits dann berechtigt ist, wenn es im Rahmen der Landeskrankenhausplanung auf Antrag des Krankenhausträgers bei der zuständigen Planungsbehörde unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist. Eine Bestimmung darf nicht erfolgen, wenn das Krankenhaus nicht geeignet ist. Eine einvernehmliche Bestimmung mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten ist anzustreben. 

 

Über diese gesetzlichen Vorgaben hinaus wird von einzelnen Planungsbehörden ein Nachweis darüber gefordert, dass im Vorfeld der Antragstellung eine Abstimmung mit den vertragsärztlich niedergelassenen Kollegen stattgefunden hat. Zudem haben Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen beispielsweise dem Antrag eine Erklärung darüber beizufügen, wie mit den gegebenenfalls vorhandenen Ermächtigungen, die entsprechende Katalogkrankheiten betreffen, verfahren werden soll. Insoweit ist zu bedenken, dass mit positiver Antragsbescheidung die Voraussetzungen für eine Ermächtigung regelmäßig nicht mehr vorliegen dürften. 

Die Rechtslage ist teils noch unklar

Die gesetzliche Regelung des § 116b SGB V lässt Raum für Interpretationen. Viele rechtliche Detailfragen können derzeit noch nicht verbindlich beantwortet werden. Nachfolgend werden daher nur die wichtigsten Probleme aufgezeigt: 

 

Muss die vertragsärztliche Versorgungssituation berücksichtigt werden?

So stellt sich die Frage, inwieweit die vertragsärztliche Versorgungssituation einer Genehmigung entgegenstehen kann. Nach dem Gesetzestext hat die Genehmigungsbehörde die vertragsärztliche Versorgungssituation zwar zu berücksichtigen, jedoch wird gerade keine Bedarfsprüfung verlangt. Daher wird eine Beurteilung der vertragsärztlichen Versorgungssituation regelmäßig nur durch die Kassenärztlichen Vereinigungen vorgenommen werden können. Diese aber sind nicht in den betreffenden Gremien der Krankenhausplanung vertreten. Es bleibt abzuwarten, wie die Genehmigungsbehörden dieser gesetzlichen Vorgabe nachkommen werden. 

 

Anforderungen an die „Eignung“ eines Krankenhauses

Ferner sind die Anforderungen an die „Eignung“ eines Krankenhauses zu klären. In der Gesetzesbegründung heißt es, dass eine Eignung beispielsweise bei Krankenhäusern der Grundversorgung in der Regel nicht gegeben sein dürfte. Konkretere Vorgaben enthält§ 116b Abs. 3 SGB V, wonach für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses die Anforderungen für die vertragsärztliche Versorgung entsprechend gelten. 

 

Darüberhinaus sind auch die vom GBA in Richtlinien nach § 116b Abs. 4 SGB V zusätzlich festgelegten sächlichen und personellen Anforderungen, die einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie die Überweisungserfordernisse einzuhalten. Derzeit liegen jedoch nur für einige der Katalogkrankheiten entsprechende Konkretisierungen durch den GBA vor, so dass die Planungsbehörden sich bei den übrigen wohl zunächst nur an den bestehenden Anforderungen für die vertragsärztliche Versorgung orientieren können. 

 

Mindestmengenregelung durch den GBA

Abschließend ist noch zu ergänzen, dass der GBA in seiner Sitzung vom 25. September 2007 die Einführung von sogenannten „Mindestmengen“ beschlossen hat – vorbehaltlich der Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit und der Veröffentlichung im Bundesanzeiger. So ist ein Krankenhaus in der Regel nur dann zur ambulanten Leistungserbringung nach § 116b SGB V berechtigt, wenn es pro Jahr und gelisteter Erkrankung eine Mindestanzahl von verschiedenen Patienten behandelt. Dabei sollen für das komplexe Gebiet der Onkologie die Mindestmengen nicht insgesamt, sondern für einzelne Untergruppen festgelegt werden. 

 

Mit der Mindestmengenregelung versucht der GBA eine „pragmatische Operationalisierung von Behandlungserfahrung“ zu erreichen, um die Einhaltung von Qualitätsstandards sicherzustellen. Allerdings sind mehrere Ausnahmen vom Erfordernis der Mindestmengenregelung vorgesehen. So kann die Mindestmenge beispielsweise für einen Zeitraum von zwei Jahren unterschritten werden, wenn konkrete Anhaltspunkte für einen entsprechenden Fallzahlanstieg sprechen. Eine weitere Ausnahme gilt für Krankenhäuser, die auf die Behandlung sehr seltener Erkrankungen spezialisiert sind, von denen bundesweit nicht mehr als 5 von 100.000 Personen betroffen sind. Letztlich ist auch die Behandlung von Kindern bis 17 Jahren in einer pädiatrischen Abteilung von dem Mindestmengenerfordernis ausgenommen.  

Konflikte mit niedergelassenen Ärzten vorprogrammiert

Der Bundesgesetzgeber setzt beim § 116b SGB V eindeutig auf Wettbewerb – die Überschrift in der amtlichen Gesetzesbegründung lautet schließlich „Mehr Wettbewerb der Leistungserbringer.“ In den zumindest gemessen an der fragwürdigen Bedarfsplanung von 1993 gesättigten fachärztlichen Markt können Krankenhäuser nun in Teilbereichen eindringen. 

 

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft formuliert dies in ihrem Grundsatzpapier „Positionen der DKG zur Umsetzung des § 116b SGB V nach Inkrafttreten des GKV-WSG“ so: „Der Gesetzgeber wollte durch die in § 116b SGB V vorgesehene Öffnung der Sektorengrenzen einen Wettbewerb zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern eröffnen, der nur zum Tragen kommt, wenn Krankenhäuser auch bei einem im vertragsärztlichen Bereich gedeckten Bedarf zur Leistungserbringung zugelassen werden können.“ Bei Erkrankungen wie dem M. Wilson oder der primär sklerosierender Cholangitis ist dies wegen der geringen Fallzahlen kaum von ökonomischer Bedeutung. An anderer Stelle sind erhebliche Konflikte jedoch vorprogrammiert. 

Onkologische Erkrankungen im Brennpunkt

Für niedergelassene Hämatoonkologen ist die Durchführung von ambulanten Chemotherapien ein wichtiges Standbein ihrer Tätigkeit. Es handelt sich um eine häufige und damit auch ökonomisch relevante Leistung. Krankenhäuser dürfen diese Leistungen nun auch ambulant erfüllen – und sie können dies erheblich kostengünstiger tun. Anders als bei den niedergelassenen Ärzten, die Zytostatika teuer bei regulären Apotheken einkaufen müssen, können Krankenhausapotheken beim Einkauf erhebliche Preisrabatte erzielen – bis zu 60 Prozent sollen möglich sein. Daneben spielt voraussichtlich auch die ambulante Behandlung der Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III sowie die Kinderkardiologie eine mengenmäßig interessante Rolle. 

Welche Krankenhäuser dürfen ambulant nach § 116b behandeln?

Die Entscheidung darüber, welche Krankenhäuser „geeignet“ sind, liegt bei den für die Landeskrankenhausplanung zuständigen Behörden – oder den Gerichten, denn Krankenhäuser können gegen ablehnende Entscheidungen klagen. Aber nicht alle Krankenhäuser werden die Anforderungen des § 116b erfüllen können. Ernüchternd heißt es zum Beispiel in der amtlichen Gesetzesbegründung: „Eignung für die ambulante Erbringung der im Katalog genannten Leistungen muss gegeben sein, was beispielsweise bei Krankenhäusern der Grundversorgung in der Regel nicht der Fall sein dürfte.“ 

 

Es sollen die gleichen Qualitäts- und Strukturanforderungen wie im vertragsärztlichen Bereich gelten. Für die Onkologie kann dies zum Beispiel bedeuten: Die Vorgaben der „Onkologievereinbarung“ der KBV sind zu erfüllen, das heißt, die Durchführung von jährlich mindestens 400 Therapiezyklen (stationär und ambulant) intravasaler Zytostatikatherapie.  

Lohnt sich ein Einstieg in die ambulante Versorgung nach § 116b?

Diese Frage muss jedes Krankenhaus, jeder Chefarzt für sich selbst beantworten. Ein Verdrängungswettbewerb mit niedergelassenen Fachärzten kann zu einem Einweisungsboykott führen – nicht nur durch die betroffenen Fachärzte, denn häufig stehen niedergelassene Ärzte allgemein einer ambulanten Tätigkeit von Krankenhäusern sehr kritisch gegenüber. 

 

Aber auch für Chefärzte kann die ambulante Versorgung nach§ 116 b zum Ärgernis werden, wenn sie als zusätzliche Dienstaufgabe durch die Geschäftsführung des Krankenhauses gegen den Willen des Chefarztes verordnet wird. In solchen Fällen hilft ein Blick in den Arbeitsvertrag, ob diese Ausweitung der Dienstpflichten überhaupt zulässig ist. 

Quelle: Ausgabe 01 / 2008 | Seite 9 | ID 116516