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01.10.2007 | Aktuelle Rechtsprechung

LG Hamburg: Die GOÄ-Abrechnung einer großen Magenkrebs-Operation

von RA und FA Medizinrecht Marcus Meine, Sebastian Mrosowski, Abrechnungsbüro für Ärzte H. Wilde, Hamburg

Die Abrechnung großer bauchchirurgischer Operationen führt immer wieder zu Abrechnungsstreitigkeiten mit diversen privaten Krankenversicherungen, weil diese unter Berufung auf das in § 4 Abs. 2 a GOÄ geregelte Zielleistungsprinzip ganz erhebliche Kürzungen der Rechnungsbeträge vornehmen. Das Landgericht (LG) Hamburg hat nun mit Urteil vom 16. März 2007 (Az: 302 O 419/04 – Abruf-Nr. 073059) auf die Klage eines Privatpatienten dessen Krankenversicherung verurteilt, von dem gekürzten Rechnungsbetrag weitere 4.459,10 Euro nebst Zinsen an ihn zu erstatten. Das LG Hamburg hat in der Vergangenheit bereits mehrfach bei der Privatliquidation arztfreundlich geurteilt. 

Der Sachverhalt

Im vorliegenden Fall ist bei dem Patienten ein gastrointestinaler Tumor ausgehend vom Duodenum mit Infiltration des Magens, des Pankreaskorpus und -schwanzes, der Milz, der Arteria mesenterica inferior, des linken Hemicolons, der Mesenterialwurzel, des proximalen Jejunums, des Gerota-Fettes der linken Niere sowie eine chronische Cholezystitis diagnostiziert worden. Der Chefarzt führte unter anderem folgende operative Leistungen durch: eine multiviszerale Tumorresektion mit Tumorexstirpation aus der Mesenterialwurzel, Hemicolektomie links, komplette Resektion der großen Magenkurvatur und des Magenfundus im Sinne einer Umwandlungsoperation am Magen in Magenschlauch, Splenektomie, radikale subtotale Pankreatektomie mit Pankreascorpus und -schwanzresektion, radiale systematische Lymphadenektomie retroperitoneal und paraaortal, tangentiale Zwerchfellresektion, Resektion von Pars III und Pars IV des Duodenums mit Prozessus uncinatus, Resektion des proximalen Jejunums als Konglomerat, Ureterolyse links und multiple Gefäßdissektionen und -absetzungen sowie Rekonstruktionen. 

 

Er berechnete dem Patienten für die Operation und seine wahlärztlichen Leistungen während des stationären Aufenthaltes 10.272,83 Euro. Der Patient reichte die Rechnung bei seiner privaten Krankenversicherung ein, die ihm lediglich 5.005,49 Euro erstattete. 

 

Der Patient verklagte seine private Krankenversicherung und verlangte die Erstattung der 5.267,34 Euro. Er meinte, dass es sich bei den von der Versicherung gekürzten Leistungen um medizinisch selbstständige Leistungen aufgrund eigenständiger Indikation handele, die gesondert abrechenbar und erstattungsfähig seien. 

Die Entscheidung des Gerichts

Das Gericht beauftragte einen Sachverständigen. Der Gutachter kam zum Ergebnis, dass neben den abgerechneten Nrn. 3187 (Operation an den Gallengängen), 3280 (Zwerchfellresektion und -rekonstruktion), 3170 (erweiterte Hemikolektomie links), 3149 (Umwandlungs-operation am Magen, Bildung eines Magenschlauchs), 3197 analog (Subtotale Pankreatektomie und tangentiale Pankreskopfresektion) und 2407 GOÄ analog (Tumorresektion/Mesenterialwurzel) folgende medizinische Leistungen selbstständig berechenbar seien: 

 

Der elfmalige Ansatz der Nr. 2802 GOÄ für Dissektionen und Absetzungen an den Gefäßen sowie der Ansatz der Nrn. 2837 für den rekonstruktiven Eingriff an der Vena portae, 3172 für die Adhäsiolyse bei multiplen Verwachsungen, 1809 für die retroperitoneale Lymphadenektomie, 1829 für die Ureterolyse links bei fibrotischer Begleitrektion des Retroperitoneums, 1830 für die Nierenfreilegung links mit Resektion des Gerotafettes, 3176 für die Transposition des Darmes innerhalb des Abdomens und Anlage einer Roux-Y-Anastomose, 3176 für die Mobilisation/Transposition des Darmes zur Ermöglichung der Herstellung einer latero-lateralen Transversosigmoidostomie, 3199 für die Splenektomie sowie der sechsmalige Ansatz der Nr. 2032 GOÄ analog für die Anlage von sechs Penrosedrainagen. 

Fälligkeit der Rechnung trotz anderer GOÄ-Ziffern des Sachverständigen vom Gericht bestätigt

Soweit der Chefarzt für die Mobilisation/Transposition des Darms zur Ermöglichung der Herstellung einer latero-lateralen Transversosigmoidostomie die Nr. 3176 GOÄ abgerechnet hat, stellte der Sachverständige fest, dass diese selbstständige Leistung unter die höher bewertete Nr. 3177 GOÄ falle. Ferner sei für die mit derNr. 1830 GOÄ abgerechnete operative Leistung an der Niere die höher bewertete Nr. 1831 GOÄ anzusetzen. 

 

Das Gericht bejahte auch die Fälligkeit der Rechnung und verurteilte die Versicherung zur Erstattung der höher bewerteten Ziffern. Wenn die Richtigkeit einer in Rechnung gestellten ärztlichen Leistung im Vordergrund stehe, komme es für die Fälligkeit der Forderung nicht darauf an, ob eine Abrechnung vorliegt. Es sei ausreichend, wenn im Rechtsstreit hervortritt, welche Beträge bei Zugrundelegung anderer Gebührenziffern berechtigt waren. 

 

Soweit die vom Gutachter angesetzte Nr. 3177 einen höheren Wert als die vom Chefarzt abgerechnete Nr. 3176 GOÄ besitze, müsse nach dem BGH-Urteil vom 21. Dezember 2006 (Az: III ZR 117/06 – Abruf-Nr. 070276) kein gesonderter Rechtsstreit geführt werden, denn eine abschließende Entscheidung diene dem Rechtsfrieden. Die Versicherung akzeptierte das Urteil. 

 

Quelle: Ausgabe 10 / 2007 | Seite 5 | ID 113049