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01.01.2008 | Aktuelle Rechtsprechung

LG Hamburg: Chefarzt gewinnt Streit um Abrechnung einer bauchchirurgischen OP

von RA und FA Medizinrecht Marcus Meine, Sebastian Mrosowski, Abrechnungsbüro für Ärzte H. Wilde, Hamburg

Große bauchchirurgische Operationen beschäftigen immer wieder die Gerichte, weil einige private Krankenversicherungen die Rechnungen zunächst kürzen. Sie berufen sich dabei auf das in § 4 Abs. 2a GOÄ geregelte Zielleistungsprinzip. Das Landgericht Hamburg hat nun mit Urteil vom 26. September 2007 (Az: 313 O 416/05 – Abruf-Nr. 073168) einen von seiner Krankenversicherung argumentativ unterstützten Patienten dazu verurteilt, den von seiner Krankenversicherung gekürzten Rechnungsbetrag von 4.320,38 Euro nebst Zinsen an den Chefarzt zu zahlen. 

Der Sachverhalt

Im vorliegenden Fall ist bei dem Patienten ein unklarer Mediastinaltumor mit oberer Einflussstauung bei Zustand nach Cava-Stentung sowie ein unklarer Tumor im Bereich der Mesenterialwurzel retroperitoneal diagnostiziert worden. Insgesamt wurden zwei Operationen (OP) durchgeführt. 12 Tage nach der Laparatomie (erste OP) erfolgte die Indikation zur rechtsseitigen Thoraktomie bei der weiterhin unklaren mediastinalen Raumforderung (zweite OP).  

 

Operative Leistungen bei der ersten OP

Laparatomie, Adhäsiolyse, atypische Segment-VII- und Segment-VI-Resektion der rechten Leber, ausgedehnte Tumorresektion im Bereich der proximalen Mesenterialwurzel und Dissektion der Arteria mesenterica superior sowie der Vena mesenterica superior, proximale Jejunum-Konglomerat-Resektion, Rekonstruktion mit laterolateraler Jejunostomie. 

Operative Leistungen bei der zweiten OP

Atypische Oberlappenresektion rechts, erweiterte Pneumektomie rechts mit tangentialer Trachearesektion, Pericardresektion, pericardialer Pulmonalvenenversorgung, Arteria-pulmonalis-Versorgung, Vena-azygos-Resektion, Dissektion der Vena cava superior, Dissektion des Aortenbogens, Dissektion des Truncus brachiocephalicus, Dissektion der Vena anonyma links, Resektion des Nervus phrenicus, Neurolyse des Nervus vagus, Dissektion des thorakalen Ösophagus, radikale systematische thorakale Lymphadenektomie mit Ligatur mehrerer großer Lymphgefäße, Thymektomie des vorderen Mediastinums sowie Pericardersatz (Gore-Tex-Surgical-Membrane). 

Der Chefarzt berechnete dem Patienten für die Operation und seine wahlärztlichen Leistungen während des stationären Aufenthalts insgesamt 10.186,36 Euro. Der Patient reichte die Rechnung bei seiner privaten Krankenversicherung ein, die ihm lediglich 4.762,75 Euro erstattete. Nur diesen Betrag leitete er an den Chefarzt weiter.  

 

Der Chefarzt verklagte den Privatpatienten vor dem Landgericht Hamburg und verlangte die Erstattung der 5.423,61 Euro. Er vertrat die Auffassung, dass es sich bei den von der Versicherung gekürzten Leistungen um medizinisch selbstständige Leistungen aufgrund eigenständiger Indikation handele, die gesondert abrechenbar und deshalb auch erstattungsfähig seien. Das Gericht beauftragte einen medizinischen Sachverständigen mit der Begutachtung.  

Die Entscheidung des Gerichts aufgrund des Sachverständigengutachtens

Der Gutachter kam zum Ergebnis, dass neben den abgerechneten Nrn. 3185 (Operation an der Leber, atypische Resektion Segment VI, VII) und 2407 GOÄ (Tumorresektion) für die erste Operation und neben den Nrn. 2974 (Pleurektomie mit Pericardresektion), 2995 (Oberlappenresektion rechts) und 2999 GOÄ (Erweiterte Pneumektomie mit erweiterter intrapericardialer Gefäßversorgung) für die zweite Operation weitere Leistungen eigenständig indiziert und deshalb auch selbstständig abrechenbar seien. 

 

So erkannte das Gericht aufgrund des Gutachtens folgende weitere Leistungen als selbständig abrechenbar an: 

 

Vom Gericht anerkannte selbstständig abrechenbare Leistungen bei der ersten OP

Nr. 3181 (Ausdehnte Dünndarmresektion), Nr. 3172 (Adhäsiolyse),2 x Nr. 2802 ( Dissektion der Arteria und Vena mesenterica superior), 4 x Nr. 2032 GOÄ analog (Penrosedrainagen). 

Vom Gericht anerkannte selbstständig abrechenbare Leistungen bei der zweiten OP

Nr. 2975 (Dekortikation der Lunge), Nr. 2580 (Resektion des Nervus phrenicus), 4 x 2802 (Dissektion der Vena cava superior, Vena anonyma, des Aortenbogens von intraperikardial kommend und des Truncus brachiocephalicus), Nr. 3126 (Dissektion des thorakalen Ösophagus), Nr. 3001 (Mitnahme einer Trachealmanschette und Absetzen des Tracheobronchialwinkels), Nr. 2802 (radikuläres Absetzen der Vena azygos), 2 x Nr. 2583 (Neurolyse des Nervus vagus und des Abgangs des Nervus recurrens), Nr. 3011 analog (Thymektomie), Nr. 2404 analog (multiple Probeexcisionen), Nr. 2396 GOÄ analog (Implantation eines Perikard-surgical-Patches als Perikardersatz). 

Ausgangspunkt für das Zielleistungsprinzip ist die Standard-OP

Bei der Auslegung des Begriffs der methodisch notwendigen operativen Einzelschritte folgte das Gericht der Auffassung des Chefarztes, wonach die in der GOÄ enthaltenen Leistungslegenden abstrakt-typisierend auszulegen sind. Das heißt, dass jeder Zielleistung eine Standardoperation zugrundezulegen ist, die alle methodisch notwendigen Zwischenschritte einschließt. Also solche Behandlungsschritte, die typischerweise notwendig sind, um das in der jeweiligen Leistungslegende umschriebene Verrichtungsziel zu erreichen. 

 

Der Gegenauffassung, die als Zielleistung auch alle Maßnahmen versteht, die im konkreten Fall nach der individuellen Konstitution des Patienten zur Erreichung des Operationserfolges medizinisch indiziert sind, erteilte das Gericht eine Absage. Die Gleichsetzung des methodisch Notwendigen mit dem im konkreten Einzelfall medizinisch Notwendigen führe zu einem einseitigen Ergebnis der Interessenabwägung zu Lasten der Ärzte. Es sei nicht einzusehen, so das Gericht, warum der Arzt bei gleicher Zielleistung für die Durchführung einer Standardoperation einerseits und außergewöhnlich komplexen Operation andererseits mit ungleich höherem Leistungsumfang dieselben Gebühren erhalten soll. 

 

Hintergrundinformation

Bei dem Zielleistungsprinzip geht es um die Frage, ob es sich bei den abgerechneten Leistungen um medizinisch selbstständige Leistungen handelt, die nicht methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen (abgerechneten) Zielleistung sind, oder ob dies nicht der Fall ist. Im ersten Fall können aufgrund einer eigenständigen Indikation die Leistungen gesondert abgerechnet werden. Handelt es sich dagegen um medizinisch unselbstständige Leistungen, die methodisch notwendiger Bestandteil der jeweiligen Zielleistung sind, ist dies bereits mit Berechnung der Zielleistungsziffer abgegolten.  

Kein Ausgleich über den Steigerungsfaktor

Das Gericht erkannte weiter, dass sich mit dem Steigerungsfaktor kein angemessener Ausgleich erreichen lasse. Diese Vorschrift ermögliche zwar die Multiplikation des Punktwertes mit einem Steigerungsfaktor bis 3,5. Der Steigerungsfaktor solle aber lediglich die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistungen sowie die Umstände bei der Ausführung berücksichtigen. Er könne nicht dazu dienen, weitere Leistungen – die üblicherweise bei der Erbringung der Zielleistung garnicht anfallen – gebührentechnisch adäquat zu erfassen und mitabzudecken. 

 

Das Urteil ist rechtskräftig.  

 

Hinweis: Mit Beschluss vom 1. November 2007 berichtigte das Gericht seinen Urteilstenor, weil der 25-prozentige Abzug nach § 6a GOÄ versehentlich nicht beachtet worden war. 

 

 

Quelle: Ausgabe 01 / 2008 | Seite 6 | ID 116515