03.07.2008 | Aktuelle Rechtsprechung

Die Krankenkasse muss nicht zahlen, wenn sich der Patient die Behandlung erschleicht

Wenn ein Patient eine Krankenhausbehandlung erschleicht, indem er die Krankenversichertenkarte eines Freundes missbräuchlich verwendet, muss die Krankenkasse die Behandlung nicht vergüten. In diesem Fall verliert das Krankenhaus seinen Honoraranspruch. Zu diesem Ergebnis kam das Bundessozialgericht (BSG) in einem aktuellen Urteil vom 12. Juni 2008 (Az: B 3 KR19/07 R – Abruf-Nr. 082012).  

Der Sachverhalt

Im vorliegenden Fall hatte ein Versicherter seine Krankenversichertenkarte – die nicht mit einem Lichtbild versehen war – einem Freund überlassen, der seinerzeit nicht krankenversichert war und wegen einer Erkrankung eine medizinische Behandlung benötigte. Nachdem sich der Freund unter dem Namen des Versicherten und unter Vorlage von dessen Krankenversichertenkarte zunächst bei einem niedergelassenen Vertragsarzt ambulant behandeln ließ, ging er mit der Karte in ein Krankenhaus. Dort fälschte er die Unterschrift des Versicherten. Der Betrug ist aufgeflogen, weil der Versicherte nun seinerseits zum Arzt musste. Die Krankenkasse verlangte daraufhin die bereits gezahlten Behandlungskosten in Höhe von 4.140 Euro vom Krankenhaus zurück. Das Krankenhaus weigerte sich.  

Die Entscheidung

Das BSG gab der Krankenkasse Recht. Es habe die Möglichkeit, sich von jedem Patienten einen Lichtbildausweis vorzeigen zu lassen. Die Krankenkassen hätten dagegen keine Chance, einen solchen Missbrauch zu erkennen. Auf die Krankenversichertenkarte konnte sich das Krankenhaus ebenfalls nicht stützen, weil diese nur in der vertragsärztlichen Versorgung – also im ambulanten Bereich – als „Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen“ gelte.  

Das Krankenhaus wird nun sowohl gegen den Versicherten als auch gegen seinen Freund vorgehen müssen, da sowohl die Weitergabe der Karte als auch die missbräuchliche Verwendung den Tatbestand des Betruges erfüllt.  

Praxistipp

Informieren Sie die Krankenhausleitung über das Urteil. Fordern Sie diese auf, direkt bei der Aufnahme eines Patienten dessen Identität – mittels Vorlage des Personalausweises – zu überprüfen.  

Wenn ein Patient eine Krankenhausbehandlung erschleicht, indem er die Krankenversichertenkarte eines Freundes missbräuchlich verwendet, muss die Krankenkasse die Behandlung nicht vergüten. In diesem Fall verliert das Krankenhaus seinen Honoraranspruch. Zu diesem Ergebnis kam das Bundessozialgericht (BSG) in einem aktuellen Urteil vom 12. Juni 2008 (Az: B 3 KR19/07 R).