07.08.2025 · Fachbeitrag · Krankenhausabrechnung

Auch ohne OPS kann ein „301er-Datensatz“ die Informationspflicht an die Krankenkasse erfüllen

von RA Malte Brinkmann, armedis Rechtsanwälte, Seesen, armedis.de

| Immer öfter weigern sich Krankenkassen, die von den Krankenhäusern fakturierten Leistungen zu zahlen ‒ oft auch ohne den Medizinischen Dienst (MD) einzuschalten. Ein typischer Einwand ist, die Fälligkeit der berechneten Leistungen sei nicht eingetreten. Das Krankenhaus sei seinen Informationsobliegenheiten bzw. -pflichten nicht nachgekommen, denn es habe einen unvollständigen Aufnahmedatensatz gemäß § 301 Sozialgesetzbuch (SGB) V („301er-Datensatz“) übermittelt. Die Krankenkassen stützen sich dabei auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) aus dem Jahr 2015 (s. u.). Aus einem aktuellen Gerichtsurteil geht indes hervor, dass auch ein Aufnahmedatensatz, der keinen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) enthält, die Informationsobliegenheiten i. S. d. § 301 SGB V erfüllen kann (Sozialgericht [SG] Altenburg, Urteil vom 12.09.2024, Az. S 23 KR 563/23). |

So urteilte das BSG zur Informationspflicht nach § 301 SGB V

Das BSG hatte im Jahr 2015 entschieden, dass die Grundvoraussetzung der Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten eine formal ordnungsgemäße Abrechnung ist. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen (BSG, Urteil vom 21.04.2015, Az. B 1 KR 10/15 R).

Krankenhaus übermittelt „301er-Datensatz“ ohne OPS

Im vom SG Altenburg entschiedenen Fall war streitig, ob das Krankenhaus seinen Informationsobliegenheiten nachgekommen und die Krankenhausabrechnung fällig geworden ist. Das Krankenhaus hatte einen Patienten wegen anhaltender stechender Unterbauchschmerzen rechts stationär aufgenommen und nach konservativer Behandlung zwei Tage später nach Hause entlassen.