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01.10.2007 | Aktuelle Rechtsprechung

Bundessozialgericht beschneidet den Beurteilungsspielraum der Krankenhausärzte

Im Streit zwischen Krankenkassen und Krankenhausärzten – und nicht zuletzt dem ersten und dritten Senat des Bundessozial-gerichts (BSG) – hat der Große Senat am 25. September 2007 ein Machtwort gesprochen (Az: GS 1/06 – Pressemitteilung unter derNr. 073057 abrufbar). Er entschied, dass die behandelnden Ärzte zukünftig nicht mehr allein darüber befinden können, ob eine Krankenhausbehandlung notwendig ist. Der Große Senat hierzu wörtlich: 

 

„Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.  

 

Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall zu überprüfen. Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Eine ‚Einschätzungsprärogative‘ kommt dem Krankenhausarzt nicht zu.“ 

Was bisher geschah

Das Verfahren betraf einen Versicherten, der wegen einer psychischen Krankheit unter Betreuung stand und eine Heimunterbringung benötigte. Wegen eines akuten Krankheitsschubs wurde der Patient seit 1996 stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Zwei Jahre später war nach Auffassung des MDK sein Zustand so weit stabilisiert, dass eine Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses nicht mehr erforderlich war, sondern die weitere ärztliche Behandlung ambulant erfolgen konnte.  

 

Da das Krankenhaus anderer Auffassung war und eine Fortführung der stationären Behandlung für notwendig hielt, verblieb der Patient in der Klinik. Die Krankenkasse weigerte sich, die ab Juli 1998 durch die Unterbringung im Krankenhaus entstandenen Kosten zu tragen. An ihrer Stelle hat der Sozialhilfeträger diese Kosten übernommen. Er verlangt nun mit der Klage deren Erstattung.  

 

Der erste Senat wollte die Leistungspflicht der Krankenkasse verneinen – mit der Begründung, dass nach dem gerichtlichen Beweisergebnis eine Krankenhausbehandlung in der streitigen Zeit nicht (mehr) erforderlich gewesen sei.  

 

Er sah sich daran aber durch Rechtsprechung des dritten Senats gehindert. Dieser hat in der Vergangenheit einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auch dann bejaht, wenn der Patient eigentlich ambulant versorgt werden konnte, dazu aber eine spezielle Unterbringung und Betreuung in einer geschützten Umgebung benötigte und die Krankenkasse ihm eine geeignete Einrichtung nicht konkret benannt hatte. 

 

Außerdem billigte der dritte Senat dem Krankenhausarzt – nach Auffassung des ersten Senats zu Unrecht – bei der Beurteilung der (medizinischen) Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung einen Entscheidungsspielraum zu, der gerichtlich nicht oder nur eingeschränkt überprüfbar ist.  

Die Ausführungen der Richter des Großen Senats

Der Große Senat folgte in einer nicht-öffentlichen Sitzung weit-gehend der Ansicht des ersten Senats. Eine Leistungspflicht bestehe nicht, „wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.“ 

 

Im Streitfall sollen die Gerichte „von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes ausgehen“. Die Richter stellten zudem fest, dass dem Krankenhausarzt keine „Einschätzungsprärogative“ zukommt.Dies bedeutet, dass die Ärzte keinen eigenen gerichtlich nicht nachprüfbaren Beurteilungsspielraum besitzen. 

 

Ausblick

Welche Nachteile der Krankenhausarzt zukünftig zu erwarten hat und welche Prüfungsrechte im Einzelnen den Krankenkassen zustehen, kann erst abschließend beurteilt werden, wenn der Beschluss schriftlich vorliegt. Der „Chefärzte Brief“ wird in einer der nächsten Ausgaben über die möglichen Folgen für Chefärzte berichten. 

 

 

Seminartipp

Die möglichen Konsequenzen für Sie als Chefarzt aus dem aktuellen BSG-Beschluss ist auch ein Thema im neuen IWW-Seminar „Der Chefarzt und sein Recht“. Weitere Informationen zum IWW-Seminar erhalten Sie am Ende dieser Ausgabe auf der Umschlagseite. 

 

 

 

Quelle: Ausgabe 10 / 2007 | Seite 1 | ID 113047