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Ambulante Versorgung 

Hochspezialisierte Leistungen: Erstes Update für onkologische Erkrankungen

von RA Dr. Tobias Eickmann und RA FA Medizinrecht Sören Kleinke, Kanzlei am Ärztehaus, Frehse Mack Vogelsang, Dortmund/Osnabrück

Zugelassene Krankenhäuser sind gemäß § 116b Abs. 2 SGB V zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach den Abs. 3 und 4 genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt, wenn sie im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgung dazu bestimmt wurden. Für Chefärzte eröffnet diese Möglichkeit zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung interessante Betätigungsfelder.  

 

Ein Problem ist, dass rechtliche Detailfragen noch offen sind und erst langsam abgearbeitet werden. Einen Überblick über die juristischen Kniffe, die sich hier dem Chefarzt stellen, haben wir in der Ausgabe Nr. 1/2008, S. 9 ff, gegeben. Der nachfolgende Beitrag enthält ein erstes Update für den Bereich der onkologischen Erkrankungen. 

Richtlinien für bestimmte Krankheitsbilder in Kraft

Die jeweiligen Rahmenbedingungen, die bei der Erbringung ambulanter Leistungen zu beachten sind, werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien festgelegt. In diesem Zusammenhang sind u. a. bereits Richtlinien für die Behandlung der Mukoviszidose, des Marfan-Syndroms, der pulmonalen Hypertonie, der Hämophilie, des Swyer-James/McLeod-Syndroms sowie von M. Wilson in Kraft getreten. Die Richtlinien können Sie im Internet unter www.g-ba.de/informationen/beschluesse abrufen. 

Ministerium prüft Vorgaben für onkologische Erkrankungen und die „Mindestmengen-Richtlinie“

Mitte Januar 2008 hat der GBA nach intensiven Verhandlungen zwischen den Vertretern der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) die Anforderungen an die ambulante Behandlung gesetzlich versicherter Krebspatienten in Krankenhäusern konkretisiert. Bereits im September 2007 hatte der GBA die umstrittene „Mindestmengen-Richtlinie“ beschlossen, wonach ein Krankenhaus in der Regel nur dann zur ambulanten Leistungserbringung nach § 116b SGB V berechtigt sein soll, wenn es pro Jahr und gelisteter Erkrankung eine Mindestanzahl von verschiedenen Patienten behandelt. Beide Regelungen sind noch nicht rechtskräftig und werden derzeit vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geprüft. 

Die Anforderungen für Onkologie-Patienten

Nach derzeitigem – noch nicht rechtskräftigen – Stand gliedern sich die Anforderungen an die ambulante Behandlung der onkologischen Erkrankungen in zwei Teile: 

 

1. Der allgemeine Teil 

Im allgemeinen Teil werden die diagnostischen Prozeduren, die sächlichen und personellen Anforderungen und das Überweisungserfordernis für die Diagnostik und Versorgung aller Patientinnen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen festgelegt: 

 

  • So sind vorab sämtliche Tumorerkrankungen, die ambulant im Rahmen des § 116b SGB V behandelt werden können, nach ICD-10-Code in folgende elf Untergruppen aufgelistet: gastrointestinale Tumore, Tumore der Bauchhöhle, Tumore der Lunge und des Thorax, Knochen- und Weichteil-Tumore, Hauttumore, Tumore des Gehirns und der peripheren Nerven, Kopf- und Halstumore, Tumore des Auges, gynäkologische Tumore, urologische Tumore, Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung sowie Tumore bei Kindern und Jugendlichen.

 

  • Die zu erbringenden Leistungen der Diagnostik und Versorgung – unter anderem Punktionen, histologische und zytologische Diagnostik, transfusionsmedizinische Leistungen, Rehabilitationsberatung, Schmerztherapie, Palliative Therapie etc. – sind genannt.

 

  • Bei den allgemeinen sächlichen und personellen Anforderungen ist vorgesehen, dass die Klinik in der Regel über eine Fachabteilung für internistische Hämatologie und Onkologie sowie eine Fachabteilung für Strahlentherapie verfügen sollte, um eine interdisziplinär abgestimmte Versorgung zu gewährleisten.

 

  • Sofern keine Fachabteilung für Strahlentherapie vorhanden ist, muss eine entsprechende Kooperation mit einer anderen Klinik, einem Vertragsarzt oder einem MVZ nachgewiesen werden.

 

  • Ferner ist die Betreuung der onkologischen Patienten durch ein interdisziplinäres Team sicherzustellen, zu dem zumindest ein Hämatologe/Onkologe, ein Radiologe, ein Strahlentherapeut sowie bei medizinischer Notwendigkeit auch weitere Facharztgruppen – Pathologen, Anästhesisten, Neurologen etc. – gehören.

 

  • Eine 24-Stunden-Notfallversorgung muss sichergestellt sein. Im speziellen Teil wird dabei bestimmt, für welche Fachgruppen zumindest eine Rufbereitschaft bestehen muss.

 

  • Jeder Patient ist entsprechend der schriftlichen Verfahrensabläufe in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorzustellen. Teilnehmer und Ergebnisse der Konferenz sind zu dokumentieren.

 

2. Der spezielle Teil 

Im speziellen Teil werden dann für die jeweilige Tumorgruppe weitere Anforderungen konkretisiert: 

 

  • So sind etwa bei Hauttumoren zusätzlich Biopsieverfahren, Planungen zur plastischen Rekonstruktion, Dermatoskopie sowie Photochemietherapie (PUVA) vorzuhalten.
  • Daneben muss ergänzend ein Hautarzt dem interdisziplinären Team angehören.
  • Die Rufbereitschaft muss für die Fachgruppen der Hämatologen bzw. Onkologen und der Dermatologen bestehen.
  • Schließlich ist erforderlich, dass mindestens 50 Patienten mit Hauttumoren im Jahr behandelt werden.

Wie geht es weiter?

An die ambulante Behandlung von Onkologie-Patienten durch Krankenhäuser werden voraussichtlich hohe Anforderungen gestellt werden. Die Bemühungen der KBV-Vertreter, die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante onkologische Versorgung – zum Beispiel durch Beschränkung auf seltene Tumorerkrankungen sowie die Notwendigkeit einer Facharztüberweisung – noch stärker zu limitieren, sind fehlgeschlagen. Andererseits konnten auch die Vertreter der Krankenhäuser nicht alle Forderungen durchsetzen.  

 

Welche Mindestmengen sind geplant? Insbesondere die festgesetzten Mindestmengen werden für viele Häuser kaum zu erreichen sein. Nach derzeitigem Stand (27. 2. 2008) und vorbehaltlich der Zustimmung durch das BMG sowie der Veröffentlichung durch den Bundesanzeiger sind für die nachfolgenden Erkrankungen und hochspezialisierten Leistungen folgende Mindestmengen vorgesehen: 

 

Mindestfallzahlen

Leistungen 

Fallzahlen 

Gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle 

280  

Tumore der Lunge und des Thorax  

70 

Knochen- und Weichteiltumore 

50  

Hauttumore  

50  

Tumore des Gehirns und der peripheren Nerven 

50  

Kopf- oder Halstumore 

70  

Gynäkologische Tumore 

330  

Urologische Tumore 

320  

Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung 

90  

Augentumore und Tumore bei Kindern und Jugendlichen 

offen 

 

Es bleibt abzuwarten, ob das BMG die Regelungen beanstanden wird. Über die weiteren Entwicklungen werden wir in den nächsten Ausgaben des „Chefärzte Brief“ berichten. 

 

Quelle: Ausgabe 03 / 2008 | Seite 2 | ID 117956