22.02.2019 · Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wird die komplette PAR-Behandlung unwirtschaftlich, wenn nur ein Leistungsbestandteil nicht erfüllt wird?

| FRAGE : „In unserem KZV-Bereich werden im Rahmen der Prüfung auf Wirtschaftlichkeit von PAR-Fällen in aller Regel sämtliche PAR-Leistungen inklusive der konservierend-chirurgischen Nebenleistungen komplett gestrichen, was fast immer mit hohen Regressforderungen einhergeht. Gibt es zahnarztfreundliche Urteile oder Bestimmungen, die das ‚Alles-oder-nichts-Prinzip‘ in der PAR-Behandlung verneinen? Das heißt: Wenn nur ein einziger Bestandteil aus den PAR-Richtlinien nicht erfüllt (z. B. Rö-Bild nicht aktuell) oder dokumentiert ist (z. B. Verbesserung Mundhygiene nach Vorbehandlung oder längerer Zeitraum zwischen Antrag und Durchführung der Behandlung), wird die gesamte PAR-Abrechnung als nicht regelkonform und damit unwirtschaftlich eingestuft. Ist das so korrekt?“ |

ANTWORT: Nein ‒ so pauschal darf nicht gleich die gesamte PAR-Abrechnung gekürzt werden, insbesondere nicht die diagnostischen Leistungen. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von PAR-Fällen geht es um die Frage, ob ein Verstoß gegen die Regelungen zur „Systematischen Behandlung von Parodontopathien (PAR-Behandlung)“ ‒ kurz PAR-Richtlinien ‒ vorliegt. Diese Überprüfung fällt in die Zuständigkeit der Prüfgremien (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss).

Die PAR-Richtlinie ist als Abschnitt V in der „Behandlungsrichtlinie“ des Gemeinsamen Bundesaussschusses enthalten. Sie ist eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Dies hat die Konsequenz, dass die Prüfgremien grundsätzlich das Honorar kürzen können, wenn ein Verstoß gegen die Richtlinie vorliegt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.04.1992, Az. L 11 Ka 16/91). Das gilt nach gefestigter Rechtsprechung auch für Fälle, bei denen die Krankenkasse bereits Kosten übernommen hat und die Prüfung nachträglich erfolgt.