13.08.2025 · Fachbeitrag · Zahnersatz

„Freischussregelung“ greift auch bei Lückenjahr in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn

von RAin Meike Schmucker, LL. M., Münster, voss-medizinrecht.de

| Bei der Genehmigung von Zahnersatzversorgungen müssen Krankenkassen den Festzuschuss in Höhe von 75 Prozent ausnahmsweise auch dann gewähren, wenn ein Lückenjahr in den letzten fünf Jahren vor der Behandlung besteht. Das geht aus zwei aktuellen Gerichtsurteilen hervor (Landessozialgericht [LSG] Mainz, Urteil vom 06.02.2025, Az. L 5 KR 141/24 und Sozialgericht [SG] Duisburg, Urteil vom 10.04.2025, Az. S 39 KR 830/24).Während in der Vergangenheit unterschiedlich interpretiert wurde, wann die einmalige Fehlzeit innerhalb des 10-Jahres-Zeitraums liegen durfte, haben das LSG Mainz und das SG Duisburg die „Freischussregelung“ nach § 55 Abs. 1 S. 7 Sozialgesetzbuch (SGB) V nunmehr übereinstimmend ausgelegt. |

Hintergrund: „Freischussregelung“ laut § 55 Abs. 1 S. 5 SGB V

Gemäß § 55 Abs. 1 S. 5 SGB V erhöhen sich die Festzuschüsse zum Zahnersatz auf 75 Prozent, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig pflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn jährlich Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen hat. Zusätzlich, und zwar unabhängig davon, gibt es die Ausnahmeregelung („Freischussregelung“) gemäß § 55 Abs. 1 S. 7 SGB V: Demnach können die Krankenkassen den Zuschuss in Höhe von 75 Prozent im Einzelfall auch dann gewähren, wenn der Versicherte im Zehn-Jahres-Zeitraum vor der Behandlung die zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen aus nachvollziehbaren Gründen einmal(!) nicht wahrnehmen konnte (AAZ 03/2022, Seite 5 ff.).

In den beiden entschiedenen Fällen hatten schwer wiegende Gründe die Zahngesundheitsuntersuchung verhindert

Im Fall des LSG Mainz hatte der Kläger im Zeitraum von 2012 bis 2020 jährlich eine Vorsorgeuntersuchung wahrgenommen. Im Winter 2021 hatte der Kläger die geplante Zahngesundheitsuntersuchung abgesagt. Grund dafür war eine Krebserkrankung mit Prostatektomie und anschließender Rehabilitationsmaßnahme. Er holte die Vorsorgeuntersuchung im Frühjahr 2022 nach. Im selben Jahr beantragte der Kläger einen Festzuschuss in Höhe von 75 Prozent für eine provisorische Oberkieferversorgung, der von der Krankenkasse mit Verweis auf die Unterbrechung des 10-Jahreszeitraums jedoch nur in Höhe von 60 Prozent bewilligt wurde.