16.05.2025 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Zufallsbefund während privater Endo rechtfertigt keine Erstattung durch die Krankenkasse

von RAin Meike Schmucker, LL. M., Münster, voss-medizinrecht.de

| Eine nachträgliche Kostenerstattung für eine private Endodontie-Behandlung ( AAZ 06/2024, Seite 2 ff.) durch die gesetzliche Krankenkasse ist nahezu ausgeschlossen. Daran ändert sich auch nichts, wenn sich in diesem Rahmen pathologische Zufallsbefunde ergeben, die keinen Einfluss darauf haben, dass die Privatbehandlung nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) indiziert war. Eine Patientin, die von ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für privatzahnärztliche Leistungen verlangte und dies vor allem mit einem nachträglich festgestellten Zufallsbefund begründete, scheiterte mit ihrer Klage (Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom 27.06.2023, Az. L 11 KR 3426/22). |

Was war passiert?

Die spätere Klägerin stellte sich mit Schmerzen und einer massiven Schwellung regio 25 bei ihrem Zahnarzt vor. Dieser stellte fest, dass Zahn 25 leblos und stark klopfempfindlich war. Auf dem Röntgenbild war eine große apikale Ostitis zu sehen. Zudem war die Wurzelspitze des Zahnes 25 „anresorbiert“. Der Zahnarzt zeigte die Behandlungsmöglichkeiten auf: Extraktion des Zahnes 25 als Krankenkassenleistung oder Versuch des Zahnerhalts mittels Wurzelbehandlung und Wurzelspitzenresektion als Privatleistung. Der Zahnarzt klärte darüber auf, dass die Erfolgsprognose einer endodontischen Behandlung aufgrund der vorliegenden Befunde fraglich war. Die Klägerin entschied sich dennoch für den Versuch des Zahnerhalts und war mit der privaten Kostentragung einverstanden.

Etwa zwei Wochen nach Beginn der Wurzelbehandlung setzte sich die Klägerin telefonisch mit ihrer Krankenkasse in Verbindung, die eine ablehnende Haltung zur Kostentragung äußerte. Wenige Tage später ergab die histopathologische Untersuchung einer im Behandlungsverlauf entnommenen Zyste den Befund eines mesenchymalen Chondrosarkoms im linken Oberkiefer, welches gesondert operativ versorgt wurde.