28.07.2015 · Fachbeitrag · Praxisfall

Abrechnung der Versorgung mit einem Keramikinlay an Zahn 25

| Die Versorgung mit Keramikinlays ist im BEMA nicht enthalten. Sie wäre eine Mehrkostenleistung, wenn der jeweilige Zahn einen Anspruch auf eine Sachleistung von der Krankenkasse hätte - beispielsweise wenn der Zahn kariös ist oder eine defekte Füllung ausgetauscht werden müsste (§ 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V). In unserem Praxisfall geht es aber um die Abrechnung der Versorgung eines Patienten mit einem Keramikinlay, das aus rein kosmetischen Gründen gefertigt wird. | 

Die Formalitäten

Bei kosmetisch indizierten Behandlungen wie hier muss ein gesetzlich versicherter Patient zunächst eine Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7  Abs. 7 EKVZ unterschreiben. Damit wird klar, dass die Behandlung nicht unter eine Sachleistung der gesetzlichen Krankenkasse fällt, das heißt, es gilt auch nicht die Mehrkostenregelung.

Dennoch muss die Verlangensleistung vereinbart werden - egal ob es sich um einen privat oder gesetzlich versicherten Patienten handelt. Dies geschieht auf einem Heil- und Kostenplan gemäß § 2 Abs. 3 (Abweichende Vereinbarung) in Verbindung mit § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ.