· Fachbeitrag · Kons.-chirurgische Leistungen
Abrechnung schwieriger Zahnentfernungen durch den Zahnarzt
| Aufwendige chirurgische Eingriffe ziehen oft auch abrechnungstechnische Fragen nach sich, so zum Beispiel: Darf ich die zweite Anästhesie abrechnen? Was gilt abrechnungstechnisch für die plastische Deckung der eröffneten Kieferhöhle? Fachzahnärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie müssen zusätzlich beachten, dass ihre Behandlungsfälle nicht gesplittet, also entweder nur über die KZV oder nur über die KV abgerechnet werden, je nach Schwerpunkt der Leistung. |
Der Praxisfall
Bei einem 42-jährigen Patienten sind die beiden Weisheitszähne auf der linken Seite zu entfernen. Der Patient leidet regelmäßig unter Entzündungen der Nebenhöhlen.
Datum | Leistung | Bema |
24.1. | Erstvorstellung wegen Extraktion des 8er; OPG von Vorbehandler und eingehende Untersuchung | 01 (U) |
Medikamentöse Behandlung Mundschleimhauterkrankung; Aphte regio 17 | 105 (Mu) | |
20.2. | 28 Infiltrationsanästhesie | 40 (I) |
28 Entfernen des verlagerten Zahnes durch Osteotomie einschließlich Wundversorgung | 48 (Ost2) | |
28 Infiltrationsanästhesie, lange Dauer | 40 (I) | |
Ausspülung der Kieferhöhle | 1479 | |
28 Plastischer Verschluss der eröffneten Kieferhöhle in Verbindung mit Osteotomie | 51b (Pla0) | |
38 Leitungsanästhesie, intraoral | 41a (L1) | |
38 Entfernung eines extrem verlagerten oder retinierten Zahns durch umfangreiche Osteotomie bei gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen | 2650 | |
38 Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung | 2584 | |
38 Leitungsanästhesie, intraoral; lange Dauer | 41a (L1) | |
38 Operation einer Zyste durch Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder WSR | 56c (Zy3) | |
38 Stillung einer übermäßigen Blutung durch Abbinden | 37 (Nbl2) | |
Orthopantomogramm, postoperative Aufnahme | Ä935d | |
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | 7700 | |
22.2. | 28, 38 Nachbehandlung nach chir. Eingriff; Wundbehandlung, gute Wundheilung | 2 x 38 (N) |
1.3. | 28, 38 Nachbehandlung nach chir. Eingriff; Nähte gezogen | 2 x 38 (N) |
Erläuterungen
Die Leistungen und die wesentlichen Abrechnungsbestimmungen in dem vorgestellten Fall werden nachfolgend erläutert.
24. Januar
Der Patient erscheint mit Unterlagen eines Vorbehandlers. Unter anderem ist ein aktuelles Orthopantomogramm beigefügt, aus dem die impaktierten Weisheitszähne und Verschattungen der Nebenhöhlen erkennbar sind. Der Verlauf des Nervus lingualis und die Wurzelform des Zahns 38 lassen erkennen, dass eine Nervverlagerung nötig sein wird. Die Wurzeln des Zahns 28 reichen in die Kieferhöhle hinein; das erklärt die häufig auftretende Sinusitis des Patienten. Eine erneute röntgenologische Untersuchung ist also nicht nur entbehrlich, sondern verbietet sich auch wegen der Vorschriften zum Strahlenschutz laut Röntgenverordnung.
Der Zahnarzt verschafft sich mittels eingehender Untersuchung ein eigenes Bild über den Zahn-, Mund und Kieferbefund. Das ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, da er gegebenenfalls andere Befunde erheben und abweichende Diagnosen stellen könnte. Er muss seine eigene Therapieentscheidung treffen können und dokumentieren. Daher muss er auf Fristen wegen der Abrechnung der Bema-Nr. 01 beim Vorbehandler keine Rücksicht nehmen. Das löst die Abrechnung der Bema-Nr. 01 (U) aus.
Im Ergebnis der eingehenden Untersuchung wird eine frische Aphte in regio 17 palatinal festgestellt. Diese wird nun medikamentös behandelt. Die Bema-Nr. 105 (Med) wird einmal je Sitzung abgerechnet.
20. Februar
Zur Entfernung des verlagerten Zahnes 28 wird eine Anästhesie benötigt. Der Zahnarzt berechnet die Infiltrationsanästhesie, auch wenn hier die Leitungsanästhesie im Oberkiefer vorstellbar wäre. Nach der Abrechnungsbestimmung Nr. 2 zur Bema-Nr. 41a kann „die Abrechnung nach der Leistung nach Nr. 41 nur erfolgen, wenn die Infiltrationsanästhesie (Nr. 40) nicht ausreicht. Dies ist gegeben:
- im Unterkiefer in der Regel,
- im Oberkiefer bei entzündlichen Prozessen, die die Anwendung der Infiltrationsanästhesie nicht gestatten, oder bei größeren chirurgischen Eingriffen, nicht bei Nrn. 43 bis 46, 49 und 50.“
Die anstehende Entfernung des verlagerten Zahnes durch Osteotomie nach Bema-Nr. 48 ist hier nicht genannt. Der Zahnarzt entscheidet sich aber aus Gründen der Wirtschaftlichkeit für die Bema-Nr. 40. Diese ist einmal je Zahnpaar und Sitzung zu berechnen.
Nun erfolgt die Entfernung des impaktierten Zahnes 28. Im Unterschied zur Leistung nach Bema-Nr. 47a muss es sich bei der Leistung nach Bema-Nr. 48 um retinierte, impaktierte oder verlagerte Zähne handeln. Da hier ein tiefergehendes Entfernen des umgebenden Knochens notwendig ist, ist der Aufwand für die Extraktion höher. Ebenso wie bei der Osteotomie nach Nr. 47a wird eine Aufklappung durchgeführt (Durchtrennung von Schleimhaut und Knochenhaut mit Bildung eines Mucoperiostlappens), die eigentliche Osteotomie vorgenommen, der freigelegte Zahn entfernt, die Knochenwunde modelliert und die Wunde versorgt. Das sind die maßgeblichen Unterschiede zur Extraktion im Sinne der Bema-Nrn. 43-45.
Das Ausspülen der Kieferhöhle setzt einen therapeutischen Ansatz voraus. Werden dagegen - wie bei operativen Eröffnungen üblich - Spülungen und Absaugungen zum Zwecke der Übersichtlichkeit des Operationsgebiets vorgenommen, können die Leistungen nach Nrn. 1479 oder 1480 GOÄ nicht angesetzt werden. Im beschriebenen Fall ist die Leistung nach GOÄ-Nr. 1479 abrechenbar. Sie ist einmal je Kieferhöhle ansetzbar, auch wenn mehrere Nasennebenhöhlen einer Kopfseite gespült werden.
Da die Wirkung der Anästhesie zwischenzeitlich nachlässt, muss erneut eingespritzt werden. Grundsätzlich kann die Leistung der Nr. 40 im Bereich von zwei nebeneinander stehenden Zähnen nur einmal je Sitzung abgerechnet werden. Bei lang dauernden Eingriffen oder Behandlungen ist die Nr. 40 jedoch ein zweites Mal abrechnungsfähig - so die 3. Abrechnungsbestimmung zur Bema-Nr. 40. Die erste Anästhesie muss allerdings gewirkt haben. Sogenannte „Anästhesieversager“ sind nicht gemeint.
Anschließend wird die Mund-Antrum-Verbindung geschlossen. Da bereits eine Aufklappung erfolgt war, ist die Bema-Nr. 51b (Pla0) „Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle in Verbindung mit Osteotomie“ anzusetzen. Welche Technik zur plastischen Deckung angewendet wird, spielt für die Berechnung keine Rolle. Die Wundversorgung gehört - wie grundsätzlich bei chirurgischen Eingriffen - zum Leistungsinhalt und löst keine eigenständige Abrechnungsposition aus.
Im Unterkiefer wird für die Entfernung des Zahnes 38 eine Leitungsanästhesie gelegt. Danach erfolgt die Entfernung des „extrem verlagerten“ Zahnes 38 „durch umfangreiche Osteotomie bei gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen“, was Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 2650 ist. Diese beiden Kriterien in der Leistungslegende sind als Voraussetzung für die Abrechnungsfähigkeit zwingend zu beachten. Ist ein Kriterium davon nicht erfüllt, handelt es sich lediglich um die Entfernung eines verlagerten und/oder retinierten Zahnes durch Osteotomie nach Bema-Nr. 48. Nerven- und Gefäßbahnen (z.B. Nervus mandibularis oder Nervus lingualis mit ihren Begleitgefäßen) bei der Entfernung der unteren Weisheitszähne können solche gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen im Kieferknochen sein.
Die „Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung“, die in der Leistungslegende der GOÄ-Nr. 2584 beschrieben ist, erfolgt im Zusammenhang mit der Entfernung des Zahns 38. Wie anhand der Röntgenaufnahme bereits diagnostiziert, verläuft der Nervus lingualis zwischen den stark gekrümmten Wurzeln des Zahnes hindurch. Die reine Darstellung des Nervs in seinem Verlauf ohne Auslösung ist keine Neurolyse im Sinne der GOÄ-Nrn. 2583 oder 2584. Dies stellt gegebenenfalls einen zeitlichen und operativen Mehraufwand dar und kann im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht gesondert berechnet werden. Zum Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 2584 gehören als obligate Bestandteile die Nervenverlagerung und die Neueinbettung in ein neues Verlaufsbett. Die Dokumentation in der Karteikarte im Sinne eines intraoperativen Befundes oder in einem OP-Protokoll sollte unbedingt erfolgen, um die Notwendigkeit und den Aufwand der Durchführung einer Neurolyse neben einem anderen zahnärztlich-chirurgischen Eingriff nachvollziehbar zu machen.
Die Leitungsanästhesie lässt in ihrer Wirkung nach und muss erneuert werden. Das löst wiederum die Abrechnung der Bema-Nr. 41a aus. Bei lang dauernden Eingriffen ist die Nr. 41a ebenso wie die Nr. 40 ein zweites Mal abrechnungsfähig, so wie in der 4. Abrechnungsbestimmung zur Bema-Nr. 41 beschrieben. Im Übrigen gilt das zur Nr. 40 Genannte.
Der Zahnarzt entfernt eine follikuläre Zyste im Zusammenhang mit der Osteotomie nach GOÄ-Nr. 2650. Dies löst die Bema-Nr. 56c (Zy3) und nicht die Nr. 56a (Zystektomie als selbstständige Leistung) aus, da die Zystenentfernung hier nur eine Art Zusatzleistung darstellt. Denn durch die Osteotomie ist der Zugang zur Zyste durch den Knochen schon gegeben. Wichtig ist, dass die Zyste röntgenologisch nachweisbar ist, denn das Auskratzen von kleinen Zysten oder von Granulationsgewebe in Verbindung mit Extraktionen, Osteotomien oder Wurzelspitzenresektionen kann nicht nach der Bema-Nr. 56 berechnet werden, da sich dadurch nur ein geringer Zusatzaufwand ergibt.
Im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff ist eine starke Blutung aufgetreten, die mit üblichen Mitteln nicht gestoppt werden kann und über das zu erwartende Maß hinausgeht. Es muss ein Blutgefäß umstochen werden. Leistungsinhalt der Bema-Nr. 37 (Nbl2) ist die „Stillung einer übermäßigen Blutung durch Abbinden oder Umstechen eines Gefäßes oder durch Knochenbolzung“. Die Leistung wird je Blutungsstelle und Sitzung einmal abgerechnet.
Anschließend wird postoperativ ein Orthopantomogramm angefertigt. Dabei sind die Richtlinien zur Röntgendiagnostik und die Röntgenverordnung zu beachten. Das OPG löst die Abrechnung der Bema-Nr. Ä935d aus.
Der Patient erhält eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU). Neben der kurzen Bescheinigung oder dem kurzen Zeugnis wird in der Leistungslegende der GOÄ-Nr. Ä70 (EDV-Nr. 7700) die AU genannt. Im Unterschied zu anderen Bescheinigungen für Patienten ist die AU als GOÄ-Nr. 70 abrechenbar, weil der Vertragszahnarzt aufgrund vertraglicher Regelungen im BMV-Z und EKVZ verpflichtet ist, diese wegen eines eventuellen Anspruchs auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auszustellen. Wichtig dabei ist, dass der Zahnarzt nur dann eine Bescheinigung ausstellen darf, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch den zahnärztlichen Eingriff selbst entsteht.
22. Februar und 1. März
In den folgenden Tagen wird eine Nachbehandlung nach den chirurgischen Eingriffen im Sinne der Bema-Nr. 38 (N) durchgeführt und abgerechnet. Aufgrund des guten Verlaufs der Wundheilung können am 1. März bereits die Fäden entfernt werden. Die Bema-Nr. 38 wird je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich und je Sitzung einmal abgerechnet.
