02.06.2009 | Versicherungsrecht

Leistungspflicht der Krankenkasse beim Wechsel

Zu Rückfragen zur Zuordnung erbrachter Leistungen kommt es häufig, wenn ein Patient während einer laufenden Behandlung die Krankenkasse wechselt. Insbesondere bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen, die sich ja unter Umständen über einen längeren Zeitraum hinziehen kann, stellt sich dann die Frage, über welche Krankenkasse der Zahnersatz abzurechnen ist. Hier sind unter anderem folgende Punkte zu beachten:  

Bundessozialgericht: Der Tag der Eingliederung ist entscheidend

Grundsätzlich endet die Leistungspflicht der GKV mit dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs. 1 SGB V). Das BSG hat zur Thematik der Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel während einer laufenden ZE-Behandlung in zwei Urteilen folgendes entschieden: Für die Erstattung von Zahnersatz ist die Krankenkasse zuständig, der der Versicherte am Tag der Erbringung der Leistung angehört. Als Tag der Leistungserbringung gilt der Tag der Eingliederung des Zahnersatzes. So haben dies auch die Spitzenverbände der Krankenkassen am 9. Oktober 2002 beschlossen. Daraus folgt:  

Wechselt der Patient das Versicherungssystem von der GKV in die PKV, dann ist die Krankenversicherung zuständig, bei der der Patient zum Zeitpunkt der Eingliederung Mitglied ist. Wechselt demnach ein Patient in eine PKV, so sind alle ZE-Leistungen anschließend nach der GOZ zu berechnen. Der Patient muss dann die Rechnung vollumfänglich bezahlen und könnte sie ggf. seiner neuen Versicherung zur Erstattung vorlegen.