22.03.2019 · Fachbeitrag · Vergütungsrecht

Behandlungspläne: LSG Hamburg zu Fehlern, die kein „Kavaliersdelikt“ sind

von Rechtsanwalt Dr. Tim Oehler, Wallenhorst, www.rechtsanwalt-oehler.de

| Die falsche Auslegung von Gebührenpositionen ist der „Klassiker“ einer Honorarberichtigung. Aber wo sind die Fehler bei den vertragszahnärztlichen Pflichten zur Aufbewahrung und Dokumentation und Einhaltung genehmigter Behandlungspläne im Bereich Honorar und Material- und Laborkosten zuzuordnen ‒ bei sachlich-rechnerischer Richtigkeit oder Wirtschaftlichkeit der Behandlung? Das Landessozialgericht (LSG) Hamburg ordnet die Verstöße zu und zeigt Anforderungen auf, wenn es mal nicht nach (Behandlungs-)Plan läuft (LSG, Urteil vom 18.10.2018, Az. L 5 KA 18/16, Abruf-Nr. 189416 ). |

Fall: Zahnarzt überschritt Kostenpläne massiv

Die KZV ging beantragten Erstattungsansprüchen einer Krankenkasse nach. Der Vorwurf lautete auf massive Überschreitungen von genehmigten Kostenplänen. Die KZV führte eine Überprüfung von 50 Behandlungsfällen durch und forderte die Krankenunterlagen an. Der Kieferorthopäde erklärte, teils nicht alle Modelle auffinden zu können, teils bei abgeschlossenen Behandlungsfällen nur über Anfangs- und Endmodelle zu verfügen. Fotos seien von Modellen nicht angefertigt worden. Die KZV berichtigte das Honorar in Höhe von fast 36.000 Euro. Der Kieferorthopäde klagte dagegen.

Das Urteil ‒ drei schwere Abrechnungsfehler

Der Vertragszahnarzt scheiterte in der Berufung vor dem LSG. Das Gericht bestätigte die Honorarberichtigung der KZV und machte zu drei Verletzungen vertragszahnärztlicher Pflichten grundsätzliche Aussagen.