01.09.2007 | Kostenerstattung

Einseitige Einschränkungen bei der Erstattung durch Krankenversicherungen unzulässig!

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Für die Erstattung zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen bei einem privat versicherten Patienten sind grundsätzlich die Tarifbedingungen maßgeblich, die bei Abschluss des privaten Versicherungsvertrages Geltung hatten und damit Vertragsbestandteil geworden sind. Hat der private Krankenversicherer später eine Veränderung seiner Tarifbedingungen vorgenommen, die faktisch zu einer Leistungseinschränkung führt, so werden diese Tarifbedingungen nicht Vertragsbestandteil des bestehenden Vertrages – es sei denn, ihre Geltung ist zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer ausdrücklich vereinbart worden. Konkret heißt das also:  

Keine nachträgliche Einführung von Sachkostenlisten oder Beschränkung auf den 3,5-fachen Satz

Einseitige Veränderungen von Vertragsinhalten, die zu einer Beschränkung der Versicherungsleistungen führen, können nicht zu Lasten des Versicherten vorgenommen werden. Dies ist zum Beispiel bei der Abrechnung von zahntechnischen Laborkosten relevant, wenn der Versicherer so genannte Sachkostenlisten für zahntechnische Leistungen in seine Tarife eingeführt hat. Des Weiteren können sich Tarifänderungen bezüglich der Erstattung zahnärztlicher Honorare ergeben, wenn der Versicherer Leistungsbegrenzungen auf den 3,5-fachen Gebührensatz einführt oder auf Honorarvereinbarungen zurückgehende Kosten von der Erstattung ausnimmt.  

Versicherer behaupten, sie dürften auch „Altverträge“ ändern

Nicht selten führen private Krankenversicherungen an, sie seien berechtigt, auch „Altverträge“ nach ihren neuen geänderten Tarifbedingungen abzurechnen, weil dies gemäß § 178g Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) durch einen unabhängigen Treuhänder geprüft und genehmigt worden sei. Gemäß diesem Paragrafen ist der Versicherer berechtigt, bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens seine Versicherungsbedingungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, „wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderung überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat.“  

Insbesondere bei der Erstattung zahntechnischer Laborkosten berufen sich die Versicherer auf § 178g Abs. 3 VVG und die Genehmigung des Treuhänders, um die Geltung von Sachkostenlisten auch für Altverträge zu rechtfertigen. Die „Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens“ soll darin liegen, dass das in der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis (BEL I) im Jahre 1998 außer Kraft gesetzt worden ist. Anstelle des BEL I, auf dessen Grundlage die Erstattung der Laborkosten bis dato erfolgt sei, habe man die diesem Verzeichnis weitgehend entsprechende Sachkostenliste „mit Genehmigung des Treuhänders“ eingeführt.  

Argumentation der Versicherer angreifbar

Diese Argumentation der Versicherer ist in mehrfacher Hinsicht angreifbar: