01.03.2011 | Kieferorthopädie, Teil 1

Die korrekte und vollständige Abrechnung der kieferorthopädischen Behandlung

In dieser und in der nächsten Ausgabe zeigen wir Besonderheiten bei der Abrechnung einer kieferorthopädischen Behandlung auf, weil uns speziell zu diesem Themenkomplex immer wieder Fragen gestellt werden.  

Der gesetzliche Leistungsanspruch des Versicherten

Der Zahnarzt hat anhand einer Einstufung in kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) festzustellen, ob der Grad einer Fehlstellung vorliegt, für deren Behandlung der Versicherte einen Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse hat. Diese Gruppen werden in den Kfo-Richtlinien bestimmt. Bei einer klinischen Untersuchung soll er mit diesem KIG-System die Fehlstellung mit dem größten Behandlungsbedarf erkennen. Der Behandlungsbedarfsgrad muss unmittelbar vor Behandlungsbeginn geprüft werden.  

Die Indikationsgruppen bzw. Befunde sind in fünf Behandlungsbedarfsgrade eingeteilt, die nach dem klinischen Befund und dem Ausmaß der Behandlungsbedürftigkeit unterschieden werden. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht bei Vorliegen der Grade 3, 4 oder 5. Liegt Grad 1 oder 2 vor, so besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Das KIG-Schema steht Ihnen im Online-Service unter der Rubrik „Beschlüsse, Verordnungen und Entwürfe“ zur Verfügung.  

Versicherte leisten zur Kfo-Behandlung 20 Prozent der Kosten an den Vertragszahnarzt. Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in Kfo-Behandlung, so beträgt der Versichertenanteil für das zweite und jedes weitere Kind zehn Prozent. Die Kfo-Behandlung abzüglich des Versichertenanteils wird mit der KZV abgerechnet. Wenn die Behandlung im medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den von den Versicherten geleisteten Anteil zurück.