01.12.2006 | Heil- und Kostenplan

So vermeiden Sie unnötige Rückfragen!

Immer wieder gibt es Rückfragen von Sachbearbeitern der Krankenkassen, die vermeidbar sind. Die Anlage 3 zum BMV-Z (Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen) nach § 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz enthält zur Erstellung von Heil- und Kostenplänen die folgenden Vorgaben:  

1. Vor Beginn der Behandlung ist ein Heil- und Kostenplan zu erstellen. Bei gleich- oder andersartigen Versorgungen ist zusätzlich das Formular Teil 2 auszufüllen. Bei der Angabe der zu erwartenden Kosten sind in volle Euro kaufmännisch gerundete Beträge ausreichend, die für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen anzugeben sind. Der Teil 2 ist, sofern gleich- und/oder andersartige Versorgungen geplant sind, dem Versicherten zusammen mit dem Teil 1 zu übersenden.

2. Im Heil- und Kostenplan sind der zahnmedizinische Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Damit für die Krankenkasse erkennbar ist, dass die Versorgung des Gesamtbefundes in Therapieschritten erfolgt, muss dies im Heil- und Kostenplan unter „Bemerkungen“ aufgeführt werden. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung anzugeben.

Beispiele für sinnvolle Hinweise unter dem Punkt „Bemerkungen“

Aber auch weitere sinnvolle und notwendige Hinweise sollten unter dem Punkt „Bemerkungen“ aufgeführt werden, um gegebenenfalls Rückfragen seitens der Krankenkasse zu vermeiden sowie einen reibungsloseren Bearbeitungszyklus zu erreichen. Selbstverständlich ist die Nachfragebereitschaft der einzelnen Krankenkassen sehr unterschiedlich. Aber gerade bei bestimmten Sachbearbeitern führen ordentlich und verständlich ausgefüllte Heil- und Kostenpläne zu dem Effekt, dass die Pläne schneller bearbeitet werden. Dazu nachfolgend einige Beispiele.  

Beispiele

Der Zahn 16 fehlt und der Zahn 17 ist ww und soll mit einer Einzelkrone versorgt werden. Eine Brückenversorgung wird jedoch aus folgendem Grund nicht angestrebt und dieser Grund sollte deshalb vermerkt werden:  

Bemerkung: „Aufgrund einer Distalkippung des Zahnes 15 ist eine Versorgung der Lücke 16 medizinisch nicht notwendig.“  

Mehrere Zähne müssen aufgrund massiver Abrasionen überkront werden:  

Bemerkung: „Abrasionsgebiss“  

Der Zahn 11 wird extrahiert. Es soll aber keine Interimsprothese angefertigt werden, sondern eine langzeitprovisorische festsitzende Brücke: 

Bemerkung: „Langzeitprovisorische Brücke festsitzend.“  

Hinweis: Da es in der Therapiezeile kein Kürzel für eine langzeitprovisorische Versorgung gibt, kann die Krankenkasse nicht erkennen, was hier tatsächlich angefertigt wird. Sie sieht lediglich anhand der Summe in der Zeile „Zahnärztliches Honorar GOZ“, dass hier eine andere Versorgung geplant ist.  

Bei der Splittung einer Gesamtplanung in mehrere Teile (siehe oben Punkt 2) sollte deutlich erkennbar sein, um welchen Teil der Planung es sich handelt.  

Bemerkung: „Teilplanung 1: Patientin wünscht aus finanziellen Gründen die Versorgung des – UK / OK / 1. Quadranten etc. – später.“ Oder: „Aus medizinischen Gründen erfolgt die Versorgung in mehreren Teilschritten.“  

Hinweis: Auf dem Gesamtplanungs-Heil- und Kostenplan muss unter Bemerkung „Gesamtplanung“ stehen!  

Die Zähne 11 und 21 sollen überkront werden, aber 21 wird aufgrund eines Unfalls am Arbeitsplatz des Patienten als Berufsunfall abgerechnet.  

„Bemerkung: „Zahn 21 wird aufgrund eines Berufs- bzw. Schulunfalls als Berufsunfall abgerechnet.“  

Die Unterfütterung einer Interimsprothese wird wegen der langen Tragedauer medizinisch notwendig (sowohl direkt abzurechnende Heil- und Kostenpläne als auch vorher zu genehmigende Pläne, zum Beispiel aufgrund eines Härtefalls):  

Bemerkung: „Unterfütterung der Interimsversorgung aufgrund verlängerter Abheilphase notwendig“  

Die Zähne 13 und 23 sollen nur mit Kronen versorgt werden (18 bis 14 und 24 bis 28 fehlen). Die Notwendigkeit einer dentalen Verankerung mit Teleskopkronen ist nicht gegeben.  

Bemerkung: „Ausreichende Abstützung durch die Klammern an den Zähnen 13 und 23“  

Die Versorgung mit einer Suprakonstruktion bzw. Einzelkrone 15 ist geplant (es liegt eine Ausnahmeindikation vor).  

Bemerkung: „Die Zähne 16 und 14 sind kariesfrei und parodontal ohne Behandlungsbedürftigkeit (Zahnersatzrichtlinie 36: Ausnahmeindikation).“  

Fazit: Nutzen Sie Ihre Kompetenz zu Ihrem Vorteil!

Teilweise handelt es sich hierbei weniger um die Erfüllung gesetzlicher Vorgaben als um vorausschauende, arbeitserleichternde Maßnahmen. Sicherlich erleichtert es die Verwaltungsarbeit, wenn die Heil- und Kostenpläne schnell und gut bearbeitet zurückkommen als wenn es immer neue telefonische Rückfragen und dadurch bedingte Verzögerungen gibt.