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03.05.2010 |Festzuschüsse beim Zahnersatz

„Gleitende Härtefallregelung“: Drei Beispiele zur Gesamtbeteiligung der Krankenkasse

Versicherte, die durch den Eigenanteil beim Zahnersatz unzumutbar belastet würden, erhalten den doppelten Festzuschuss. Im März-Heft hatten wir auf Seite 12 hierzu die Modalitäten und die für das Jahr 2010 geltenden Einkommensgrenzen vorgestellt. Aber auch bei Überschreiten der Einkommensgrenzen für den Härtefall besteht die Möglichkeit einer besonderen Bezuschussung durch die Krankenkasse: § 55 Abs. 2 SGB V sieht vor, dass Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den einfachen Festzuschüssen - ohne Bonus - Anspruch auf einen weiteren Betrag haben. Unsicherheiten gibt es jedoch nach wie vor bei der Berechnung. 

 

Die Krankenkasse erstattet dem Versicherten den Betrag, um den die einfachen Festzuschüsse - ohne Bonus - das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung des doppelten Festzuschusses maßgebenden Einnahmegrenze („Härtefallgrenze“) übersteigen. Diese zusätzliche Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der doppelten Festzuschüsse und nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. 

 

Bei der Anwendung dieser „gleitenden Härtefallregelung“ ist es unerheblich, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung, als gleichartige oder als andersartige Versorgung erhalten hat. Die Feststellung des eventuell zusätzlichen Zuschusses kann wegen der gegebenenfalls notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten erst nach Vorlage der Eigenanteilsrechnung des Versicherten vorgenommen werden.  

 

Erstes Beispiel

Der Patient ist ledig; die Vorgaben für einen Bonus sind nicht erfüllt. Die Gesamtkosten der festsitzenden Regelversorgung betragen 1.465,04 Euro. 

 

Monatliche Bruttoeinnahmen 

1.110, 00 Euro 

 

„Härtefall-Einkommensgrenze“ 2010 

1.022,00 Euro 

 

Unterschiedsbetrag 

88,00 Euro 

 

Unterschiedsbetrag x 3
= zumutbare Belastung 

264,00 Euro 

 

Festzuschuss (ohne Bonus): 1.1, 2.1, 2.5, 3 x 2.7 

699,88 Euro 

Festzuschuss 

699,88 Euro 

 

abzüglich „zumutbare Belastung“ 

264,00 Euro 

 

Zusätzlicher Zuschuss der Kasse 

435,88 Euro 

435,88 Euro 

Gesamtbeteiligung der Kasse 

1.135,76 Euro 

 

Zweites Beispiel

Verheirateter Patient mit zwei Kindern; Vorgaben für einen 20 %-Bonus sind erfüllt. Gesamtkosten der festsitzenden Regelversorgung: 1.271,65 Euro. 

Monatliche Bruttoeinnahmen 

2.000, 25 Euro 

 

„Härtefall-Einkommensgrenze“ 2010 

1.916,25 Euro 

 

Unterschiedsbetrag 

84,00 Euro 

 

Unterschiedsbetrag x 3
= zumutbare Belastung 

252,00 Euro 

 

Festzuschuss mit 20 %-Bonus: 1.1, 1.3, 2.1, 3 x 2.7 

699,66 Euro 

Festzuschuss (ohne Bonus)
1.1, 1.3, 2.1, 3 x 2.7 

589,04 Euro 

 

abzüglich „zumutbare Belastung“ 

252,00 Euro 

 

Zusätzlicher Zuschuss der Kasse 

337,04 Euro 

337,04 Euro 

Gesamtbeteiligung der Kasse 

1.036,70 Euro 

 

Drittes Beispiel

Der Patient ist ledig; die Vorgaben für einen 30 %-Bonus sind erfüllt. Die Gesamtkosten der festsitzenden Regelversorgung betragen 750,65 Euro. 

Monatliche Bruttoeinnahmen 

1.068,00 Euro 

 

„Härtefall-Einkommensgrenze“ 2010 

1.022,00 Euro 

 

Unterschiedsbetrag 

46,00 Euro 

 

Unterschiedsbetrag x 3
= zumutbare Belastung 

138,00 Euro 

 

Festzuschuss mit 30 %-Bonus: 2 x 1.1, 2 x 1.3 

430,84 Euro 

Festzuschuss (ohne Bonus)
2 x 1.1, 2 x 1.3 

331,42 Euro 

 

abzüglich „zumutbare Belastung“ 

138,00 Euro 

 

Zusätzlicher Zuschuss der Kasse 

193,42 Euro 

193,42 Euro 

Gesamtbeteiligung der Kasse 

624,26 Euro 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2010 | Seite 11 | ID 135406