03.05.2010 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

„Gleitende Härtefallregelung“: Drei Beispiele zur Gesamtbeteiligung der Krankenkasse

Versicherte, die durch den Eigenanteil beim Zahnersatz unzumutbar belastet würden, erhalten den doppelten Festzuschuss. Im März-Heft hatten wir auf Seite 12 hierzu die Modalitäten und die für das Jahr 2010 geltenden Einkommensgrenzen vorgestellt. Aber auch bei Überschreiten der Einkommensgrenzen für den Härtefall besteht die Möglichkeit einer besonderen Bezuschussung durch die Krankenkasse: § 55 Abs. 2 SGB V sieht vor, dass Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den einfachen Festzuschüssen - ohne Bonus - Anspruch auf einen weiteren Betrag haben. Unsicherheiten gibt es jedoch nach wie vor bei der Berechnung.  

Die Krankenkasse erstattet dem Versicherten den Betrag, um den die einfachen Festzuschüsse - ohne Bonus - das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung des doppelten Festzuschusses maßgebenden Einnahmegrenze („Härtefallgrenze“) übersteigen. Diese zusätzliche Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der doppelten Festzuschüsse und nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.  

Bei der Anwendung dieser „gleitenden Härtefallregelung“ ist es unerheblich, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung, als gleichartige oder als andersartige Versorgung erhalten hat. Die Feststellung des eventuell zusätzlichen Zuschusses kann wegen der gegebenenfalls notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten erst nach Vorlage der Eigenanteilsrechnung des Versicherten vorgenommen werden.  

Erstes Beispiel

Der Patient ist ledig; die Vorgaben für einen Bonus sind nicht erfüllt. Die Gesamtkosten der festsitzenden Regelversorgung betragen 1.465,04 Euro.  

Monatliche Bruttoeinnahmen	1.110, 00 Euro
„Härtefall-Einkommensgrenze“ 2010	1.022,00 Euro
Unterschiedsbetrag	88,00 Euro
Unterschiedsbetrag x 3 = zumutbare Belastung	264,00 Euro
Festzuschuss (ohne Bonus): 1.1, 2.1, 2.5, 3 x 2.7		699,88 Euro
Festzuschuss	699,88 Euro
abzüglich „zumutbare Belastung“	264,00 Euro
Zusätzlicher Zuschuss der Kasse	435,88 Euro	435,88 Euro
Gesamtbeteiligung der Kasse		1.135,76 Euro