31.03.2008 | Fallbeispiel

Die Abrechnung einer umfangreichen Reparaturmaßnahme bei Kassen- und Privatpatienten

Die Wiederherstellung konventioneller prothetischer Versorgungen erfolgt in den Praxen meist täglich. Auch umfangreiche Wiederherstellungsmaßnahmen werden häufig durchgeführt. Allerdings gibt es immer wieder Abrechnungsprobleme. Hier kommt es bei der Bestimmung der Festzuschüsse vor allem auf die Kombinierbarkeit der Befunde sowie bei der Berechnung der Ziffern auf die eigentliche Wiederherstellung an. Diese kann eine Regel- oder eine gleichartige Versorgung sein. Auch kann es sich um eine Privatleistung handeln, zu der keine Befunde anzusetzen sind.  

Auch wenn neuer Zahnersatz nur angezeigt ist, wenn der vorhandene noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann, sollten umfangreiche Wiederherstellungsmaßnahmen vom Behandler auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Stehen die Reparaturen in keinem sinnvollen Verhältnis zu einer Erneuerung des Zahnersatzes, so ist der Neuanfertigung aus wirtschaftlicher Sicht der Vorrang zu geben.  

Zu beachten ist auch, ob die Festzuschüsse zu den Wiederherstellungsmaßnahmen von der gesetzlichen Krankenkasse bewilligt werden müssen. Hier gibt es regionale Vereinbarungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens, die Sie bei Ihrer zuständigen KZV erfragen müssen. Für alle Wiederherstellungsmaßnahmen gilt, dass bei „Härtefall-Patienten“ der doppelte Festzuschuss von der Krankenkasse vor der Abrechnung bewilligt sein muss. Das folgende Fallbeispiel befasst sich mit einer umfangreichen Reparatur.  

Beispiel

Datum	Behandlung	Bema	GOZ/GOÄ
13.08.	Patient kommt mit einer defekten Unterkieferprothese in die Praxis (Bruch des Sublingualbügels, 45 und 34 defekte Vollverblendungen an den Kronen, abradierte Seitenzähne der Oberkiefertotalprothese und auch an der partiellen Unterkiefer Metallbasis)
	Symptombezogene Untersuchung und Beratung (etwa 8 Minuten)	Ä1	Ä1   Ä5
	OK und UK Abformung mit den Prothesen zur Bruchreparatur und Erneuerung aller Seitenzähne (17-14, 27-24, 47, 36, 37) sowie Erneuerung der Vollverblendungen an 45 und 34
14.08.	OK und UK Prothesen wieder eingesetzt. Beide Prothesen schaukeln und müssen noch unterfüttert werden.	2 x 100b	2 x 526   2 x 231*
	OK und UK Abformung mit Silikon zur Unterfütterung, OK zusätzliche Abformung zur neuen Randgestaltung der Prothese
15.08.	OK und UK Prothesen wieder eingesetzt	100e   100d	529   528
	Ceka Anker an 45 und 34 aktiviert		2 x 509*