01.10.2009 | Endodontie
So vermeiden Sie Konflikte mit Krankenkassen!
Wurzelkanalbehandlungen sind seit 2004 nur noch in bestimmten Fällen Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung. Kann die Behandlung aufgrund der Richtlinien nicht zu Lasten der GKV erbracht werden, bleibt - neben der Extraktion - nur die Möglichkeit, sie mit dem Patienten privat zu vereinbaren. Vor Beginn der Behandlung sollte mit dem Patienten eine Privatbehandlung schriftlich vereinbart werden (siehe Muster am Ende des Beitrags). Patienten versuchen häufig trotzdem, auch nach Aufklärung, einen Zuschuss von ihrer Krankenkasse zu erhalten, und landen dann in der Regel bei einem Sachbearbeiter, der ihnen in Unkenntnis der Details mitteilt, dass „die Wurzelbehandlung ganz klar Kassenleistung ist“. Aufgrund mangelnder fachlicher Qualifikation und mangels diagnostischer Unterlagen kann er die konkrete Einzelsituation nicht beurteilen.
Sollte der Sachbearbeiter den Patienten falsch informieren, ist dieser verärgert. Er fühlt sich „über den Tisch“ gezogen und kommt mit entsprechendem Temperament in Ihre Praxis zurück. Nun sehen sich viele Verwaltungshelferinnen oder auch Zahnärzte in einem Erklärungsnotstand. Sie versuchen, ihre Privatvereinbarung zu verteidigen, und gießen damit noch Öl ins Feuer. Mit dem folgenden Formular können Sie diesen „Stress“ an den Ursprungsort - nämlich an die Krankenkasse - zurückbringen:
| Verbindliche Erklärung Das Wirtschaftlichkeitsgebot lautet: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“ (§ 12 Abs. 1 SGB V). In Kenntnis dieses Paragrafen bestätigt die unten genannte Krankenkasse dem Versicherten .........., dass die im beigefügten privaten Heil- und Kostenplan aufgeführten Leistungen von der Krankenkasse übernommen bzw. bezuschusst werden, obwohl diese Behandlungen
(x) keine Leistungen im Sinne des § 12 Abs. 1 des SGB V sind, ( ) nicht in der Leistungsbeschreibung des Bema enthalten sind, (x) keine richtliniengemäße Versorgung darstellen, ( ) kosmetische Leistungen sind.
Diese Erklärung wird dem behandelnden Zahnarzt zugeleitet.
_________________________ Stempel der Krankenkasse Ort, Datum ____________________________ Unterschrift |
Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Kassen sich weigern, dieses Formular zu unterschreiben - zu Recht. Denn oft wird dem Sachbearbeiter erst dadurch bewusst, dass die Richtlinien nicht nur für Zahnärzte verbindlich sind. Jetzt ist er an der Reihe, dem Patienten zu erklären, warum er eine Kehrtwende macht und seine Äußerung nicht schriftlich bestätigen will.
