28.08.2014 · Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wirtschaftlichkeitsprüfung (Teil 1) - die Grundlagen

| Die der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Verfügung stehenden Mittel sind endlich. Damit die Leistungen zur Verfügung gestellt werden können, sind die Ausgaben für die Mitglieder und Leistungserbringer durch verschiedene Instrumente beschränkt - so etwa im zahnärztlichen Bereich durch Degression, Honorarverteilungsregelungen und Wirtschaftlichkeitsprüfung. Schwerpunkt der jetzt beginnenden Serie liegt auf der Wirtschaftlichkeitsprüfung. In Teil 1 werden die Grundlagen kurz erläutert. Ab Teil 2 werden konkrete Tipps zum Umgang mit solchen Prüfungen gegeben. |

Degression

Die nach dem Bewertungsmaßstab (BEMA) erwirtschafteten Leistungen werden einer Jahreshöchstgrenze unterworfen (Gesamtvergütung). Diese beträgt für Zahnärzte 262.500 Punkte über die Leistungsbereiche KCH, KB, PAR und KFO. Ausgenommen sind prothetische Leistungen. Alle Kostenerstattungsleistungen, die der KZV von den Krankenkassen gemeldet werden, werden ebenfalls dem Punktekonto zugerechnet. Rechnet ein Zahnarzt in einem Jahr mehr Punkte ab, werden die darüber hinaus abgerechneten Punkte gekürzt.

Beispiel: Zahnarzt Z rechnet im Jahr 2013 insgesamt 350.000 Punkte ab
Punkte	Vergütungssatz	angerechnet
bis 262.500	100 %	262.500
262.501 bis 337.500 (=74.999)	80 %	59.999
337.501 bis 350.000 (=12.499)	70 %	8.749
Auszahlungsbetrag		331.248
Zahnarzt Z werden also 18.752 Punkte (350.000 - 331.248) nicht vergütet.