Regressprophylaxe in der GKV – so beugen Sie in sechs Schritten vor

Nach Angaben zahlreicher Branchenakteure in der dentalen Fachwelt steigt die Zahl der Wirtschaftlichkeitsprüfungen (und Regresse) stetig. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können Abrechnungsdatensätze mittlerweile gezielt überprüft werden. In den Fachabteilungen sitzt meist kein Mensch mehr, sondern eine KI-Anwendung. Diese kann Ihr Abrechnungsverhalten gezielt analysieren und auch auf Systematiken überprüfen. Ihre Abrechnung wird also nicht „nur“ nach Richtigkeit geprüft, sondern auch unter der Maßgabe: „Sind Regresse und Rückforderungen möglich?“ Es ist daher wichtig, bisherige Strukturen in der Abrechnung praxisintern zu hinterfragen, zu kontrollieren und abzugleichen. Wie das in sechs Schritten gelingt, zeigt dieser AAZ-Beitrag.

1. Abgleich mit Zeitvorgaben der G-BA-Richtlinien

Die einschlägigen G-BA-Richtlinien sind Grundlage Ihrer Leistungserbringung und -abrechnung. Werden Vorgaben nicht eingehalten, kann es zu Regressen kommen. Insbesondere die Einhaltung von Zeitabständen in der PAR-Richtlinie und anderen Richtlinien hat Regressen großen Raum geboten.

Für eine KI ist es leicht, diese Parameter zu kontrollieren und Auffälligkeiten zu erkennen. Ihre Praxissoftware kann das nicht. Sie müssen die Vorgaben kennen und Sie müssen mit der Dokumentation zusätzliche Gründe hinterlegen, z. B. :

• § 7 PAR-Richtlinie, gibt Ihnen z. B. die Option „nach Indikation“ an die Hand. Ist die Einhaltung des zeitlichen Zusammenhangs mit der AIT a/b nicht möglich, sollte die Indikation dazu dokumentiert werden.

• Dies gilt auch für die BEMA-Nr. IP4, die Richtlinie benutzt den Hinweis „sollen“ – insofern ist es wichtig, abweichende Abstände mit den Gründen zu dokumentieren.

2. Abgleich in der Reihenfolge

Die Richtlinie legt auch hier weitere Abfolgen fest. Zahnersatz darf nicht vor einer PAR-Therapie erfolgen, diese muss bei der Versorgung mit Zahnersatz vorangegangen sein. Zudem sollten auch notwendige konservierend-chirurgische Therapien erbracht sein. In diesem Punkt ist die Richtlinie sehr präzise.

Neben der G-BA Richtlinie kann der BEMA weitere Vorgaben enthalten, die Ihnen nachteilig ausgelegt werden können und Regresse auslösen:

• Die BEMA-Nr. 34 (Medikamentöse Einlage in Verbindung mit Maßnahmen nach den Nrn. 28, 29 und 32, ggf. einschließlich eines provisorischen Verschlusses, je Zahn und Sitzung) kann problematisch werden. Abrechnungsvoraussetzung ist nämlich die Erbringung der BEMA-Nr. 28 (VitE), 29 (Dev) oder 32 (WK). Nur mit einer dieser Leistungen im zeitlichen Zusammenhang ist die BEMA-Nr. 34 ansatzfähig.

• Mundbehandlungen, Entfernung von scharfen Kanten dürfen nach Reparaturen oder Eingliederungen innerhalb von drei Monaten nicht berechnet werden. Selbstverständlich dürfen Sie andere Indikationen als Abrechnungsgrundlage nutzen. Das muss aber dokumentiert und bestenfalls der KZV als interne Information übermittelt werden (z. B.: „Mu=Aphte, sK= Zahnkante oder schlicht „andere Indikation nach Rep./ZE Eingliederung“).

3. Abgleich mit Blick auf Systematik

Eine systematische Abrechnungsabfolge ist leider immer noch weitverbreitet. Kombinationen wie „Zst + Mu“ oder „sK + üZ“ lassen die KI aufmerksam werden. Schnell werden bei Ihnen Systematiken erkannt und aufgedeckt. Ihr Grundsatz in der Abrechnung muss sein, dass immer nach dem individuellen Patientenfall entschieden wird. So sollte z. B.

• eine Entfernung von Zahnstein sollte keinesfalls automatisch die BEMA-Nr. 105 (Mu) auslösen und

• zwischen den BEMA-Nrn. sK und 10 (üZ) genügend Zeit liegen, damit die üZ nicht als Prophylaxe gewertet wird, sondern als Behandlung einer echten Empfindlichkeit, die beim Patienten Beschwerden auslöst.

4. Abgleich mit Auffälligkeiten

Der Blick in die Statistik der Quartalsabrechnung löst in vielen Praxen noch eine nachträgliche Berechnung von weiteren Leistungen aus, damit man das Quartal „noch auffüllen“ kann. KI ist lernfähig und kann Auffälligkeiten schnell erkennen. Weitere Auffälligkeiten sind auch Abfolgen, die für die Krankenkasse nicht wirtschaftlich sind:

• Aus Cp wird VitE mit WK und WF.

• Aus P wird Trep mit WK und WF oder Extraktion.

• Es gibt auffällig viele Cp und nachfolgende Füllungen.

In dem normalen Therapiealltag sind diese Leistungen durchaus plausibel, mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot kann die Krankenkasse dieses Vorgehen infrage stellen. In der Regel soll z. B. kein Behandlungsversuch unternommen werden, das ist nicht wirtschaftlich. Die Abrechnungsbestimmung zur BEMA-Nr. 25 drückt sich zudem klar aus. Mithilfe von KI können Verstöße leicht erkannt und mit Regressen belegt werden.

5. Berechnung fraglich

Einige Praxissoftwareprogramme schlagen Leistungen vor, die nicht möglich sind. Mögliche „offene“ Posten sollten von Ihnen immer streng hinterfragt werden, wie z. B. die Erhebung eines PSI und die BEMA-Nr. 107 (Zst) bei zahnlosem, ggf. mit Implantaten versorgtem Kiefer. Insbesondere vorhandene Implantate lösen in einigen Softwareprogrammen keine Nachfrage aus, Röntgenbilder werden nach BEMA berechnet, Mundbehandlungen an Implantaten als Therapie ebenso. Ihre Abrechnungssoftware kann nur festgelegte Parameter abfragen. Sie selbst müssen im Detail die Leistungen erneut prüfen und mit Richtlinie sowie BEMA abgleichen.

6. Abgleich nach Kombinationsverboten

Bestimmte Leistungen dürfen nicht kombiniert werden. Die Software kann dies im Groben schon erkennen und sendet Ihnen Fehlermeldungen oder fordert Begründungen ein. Mit Kombinationen von Leistungen wie

• 105/Mu, 04/PSI,

• 107/Zst mit einer laufenden PAR-Therapie,

• 105/Mu bzw. 106/sK im zeitlichen Zusammenhang mit Eingliederungen/Reparaturen

ist Ihr System überfordert. Software und KI sind schon auf einem hohen Level, dennoch ist gerade mit den lernfähigen KI-Modulen der Krankenkassen Ihre umfassende Kontrolle gefragt.