· Fachbeitrag · Praxisfälle
Die Abrechnung verschiedener Reparaturen
| Reparaturen an Zahnersatz gehören in der Regel zum Tagesgeschäft der Zahnarztpraxis. Doch die Abrechnung stellt oft eine Herausforderung dar: Nicht selten wird hier auch Honorar verschenkt, weil nicht korrekt oder nicht vollständig abgerechnet wird. Die nachfolgenden Beispiele geben Ihnen einen Überblick zur Abrechnung verschiedener Reparaturmaßnahmen. |
1. Prothesenreparaturen ohne Abformung
Unter Prothesenreparaturen ohne Abformung fallen beispielsweise die Reparatur von Prothesensprüngen, das Wiederbefestigen von Halte- und Stützelementen an Prothesen, das Wiederbefestigen konfektionierter Zähne an Prothesen oder einfaches Auffüllen von Sekundärteleskopen. Für das vertragszahnärztliche Honorar kommt hier die Bema-Nr. 100a (Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, kleineren Umfangs) zum Ansatz, in der Privatliquidation die GOZ-Nr. 5250 (Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, ohne Abformung). Beide Gebühren sind einmal je Prothese für denselben Behandlungsfall abzurechnen.
Der GKV-Patient erhält hierzu in der Regel von seiner Krankenkasse den Festzuschuss 6.0 bzw. den Festzuschuss 6.1. Leistungen nach den Bema-Nrn. 100a und 100b können mehrfach oder nebeneinander abgerechnet werden, wenn die Wiederherstellung der Funktion oder die Erweiterung von abnehmbaren Prothesen nicht in einer Sitzung durchführbar ist. Mehrere verschiedene Wiederherstellungsmaßnahmen an derselben Prothese berechtigen auch nach der GOZ zum mehrfachen Ansatz der entsprechenden Gebührennummern, wenn es sich um zeitlich getrennte Verrichtungen handelt.
2. Prothesenreparaturen mit Abformung
Unter Prothesenreparaturen ohne Abformung fallen beispielsweise Bruchreparaturen und Erweiterungen von Prothesen, Ersetzen von Halte- und Stützelementen an Prothesen und die Erneuerung von Sekundärteilen an Kugelknopfankern in Verbindung mit vorhandenen Wurzelstiftkappen. Hierfür wird bei GKV-Patienten jeweils die Bema-Nr. 100b berechnet (Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, größeren Umfangs). Auch hier gilt, dass neben der Bema-Nr. 100b keine weitere Leistung nach einer Bema-Nr. 100 für denselben Behandlungsfall berechnet werden darf, es sei denn, die verschiedenen Wiederherstellungsmaßnahmen sind nicht in einer Sitzung durchführbar.
In der Privatliquidation kommt für die genannten Leistungen in der Regel die GOZ-Nr. 5260 zum Ansatz (Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese -mit Abformung, einschließlich Halte- und Stützvorrichtungen). Im Zusammenhang mit den GOZ-Nrn 5270 bis 5310 dürfen Leistungen nach den Nrn. 5250 und 5260 nur berechnet werden, wenn es sich um zeitlich getrennte Verrichtungen handelt.
Gesetzlich versicherte Patienten erhalten bei diesen Reparaturfällen in der Regel je Prothese den Festzuschuss 6.2 für wiederherstellungsbedürftige herausnehmbare-/Kombinationsversorgungen mit Maßnahmen im Kunststoffbereich bzw. 6.3 mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich. Im Falle von Erweiterungen greifen die Festzuschüsse 6.4, 6.4.1 oder 6.5 und 6.5.1.
3. Unterfütterungen
Bei Unterfütterungen ist zu unterscheiden zwischen direkten, indirekten und vollständigen Unterfütterungen sowie Teilunterfütterungen und Unterfütterungen mit Randgestaltung. Eine Teilunterfütterung einer Prothese ist Leistungsinhalt der Bema-Nr. 100c. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich dabei um eine direkte oder um eine indirekte Teilunterfütterung handelt. Im Falle einer vertragszahnärztlichen Versorgung erhält der Patient hierfür den Festzuschuss 6.6 von seiner Krankenkasse bzw. bei einer Totalprothese oder Deckprothese den Festzuschuss 6.7. In der Privatliquidation fällt die Teilunterfütterung unter die GOZ-Nr. 5270.
Eine vollständige Unterfütterung im indirekten Verfahren wird durch die Bema-Nr. 100d erfasst. Die vollständige direkte Unterfütterung hingegen ist keine Kassenleistung und muss dem GKV-Patienten auf rein privater Basis in Rechnung gestellt werden. Die vollständige Unterfütterung in der Privatliquidation ist Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 5280 - egal, ob die Unterfütterung im direkten oder im indirekten Verfahren durchgeführt wurde.
Bei der Abrechnung einer Unterfütterung mit Randgestaltung wird noch unterschieden, ob diese im Ober- oder im Unterkiefer erbracht wurde. Für die Leistung im Oberkiefer steht die Bema-Nr. 100e zur Verfügung (Vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im Oberkiefer), in der Privatliquidation wird dafür die GOZ-Nr. 5290 berechnet (Vollständige Unterfütterung einer Prothese einschließlich funktioneller Randgestaltung, im Oberkiefer). Im Unterkiefer kommt die Bema-Nr. 100f zum Ansatz und in der Privatliquidation die GOZ-Nr. 5300 (Vollständige Unterfütterung einer Prothese einschließlich funktioneller Randgestaltung, im Unterkiefer).
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Datum | Behandlung | Bema | GOZ/GOÄ |
5.6. | OK Totalprothese gebrochen | - | - |
Vollständige Untersuchung und Beratung (Dauer ca. 18 Minuten) | 01 | Ä6, Ä3 | |
OK Abformung und Prothese zur Reparatur ins Labor geschickt | - | - | |
15.00 Uhr 2. Sitzung | OK Prothese wieder anprobiert | 100b | 5260 |
OK Prothese zum individuellem Löffel umgearbeitet | § 9 GOZ | ||
OK Abdruck zur Unterfütterung mit Randgestaltung genommen | 5170 | ||
6.6. | OK Prothese wieder eingesetzt | 100e | 5290 |
7.6. | OK rechts und links Druckstellen entfernt (Region 14 und 25) | - | 2 x 4030 |
Erläuterungen zum 5. Juni
Die vollständige Untersuchung nach der GOÄ-Nr. 6 beinhaltet im stomatognathen System die Erhebung des vollständigen Zahnstatus, die Inspektion der Mundhöhle sowie die Inspektion und Palpation der Zunge und beider Kiefergelenke. Sie kann einmal je Sitzung und je erneute notwendige Untersuchung berechnet werden. Eine Beratung ab 10 Minuten Dauer ist Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 3 und zusätzlich neben der Untersuchung nach der GOÄ-Nr. 6 hier abrechenbar. Es ist allerdings darauf zu achten, dass die Nr. 3 entweder nur als einzige Leistung innerhalb einer Sitzung oder als alleinige Leistung im Zusammenhang mit den Untersuchungsgebühren nach GOÄ-Nr. 5 oder 6 oder der GOZ-Nr. 0010 abrechenbar ist.
Erläuterungen zum 5. Juni, 15 Uhr
Die Wiederherstellung mit Abformung ist Leistungsinhalt der Bema-Nr. 100b bzw. GOZ-Nr. 5260 in der Privatliquidation. Die Gebühren dürfen erst abgerechnet werden, wenn die Leistung vollständig erbracht wird, also wenn die Prothese repariert wieder eingesetzt wird. Eine anschließende Unterfütterung ist dann als Vertragsleistung zusätzlich abrechenbar, wenn die Leistungen nicht zusammen erbracht werden können.
Laut den Bema-Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 100 sind Leistungen nach den Nrn. 100a und 100b dann mehrfach oder nebeneinander abrechnungsfähig, wenn die Wiederherstellung der Funktion oder die Erweiterung von abnehmbaren Prothesen nicht in einer Sitzung durchführbar ist. Das Gleiche gilt, wenn Leistungen nach Nr. 100a oder 100b neben Leistungen nach Nrn. 100c bis f erbracht werden. Die Unterfütterung mit Randgestaltung ist Leistungsinhalt der Bema-Nr. 100e für den Oberkiefer und ab einem Restzahnbestand von drei Zähnen im Kiefer Regelversorgung.
In der Privatliquidation gibt es die Möglichkeit, Auslagen für zahntechnische Leistungen nach § 9 GOZ zusätzlich zur GOZ-Nr. 5170 (Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer) zu berechnen, wenn die Prothese als individueller Löffel umgearbeitet werden muss. Die individuelle Abformung berechtigt zur zusätzlichen Abrechnung der GOZ-Nr. 5170.
Erläuterungen zum 6. Juni
Bei der Eingliederung nach der Unterfütterung kann das Honorar nach GOZ-Nr. 5290 (Vollständige Unterfütterung einer Prothese einschließlich funktioneller Randgestaltung, im Oberkiefer) berechnet werden.
Erläuterungen zum 7. Juni
Bei der Beiseitigung von Prothesendruckstellen ergibt sich in der Privatliquidation der Vorteil, dass hier nicht wie im Bema eine dreimonatige Frist nach Eingliederung einer neuen oder reparierten Prothese verstrichen sein muss, ehe dies abgerechnet werden kann. Die Beseitigung der Druckstellen ist sofort einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich mit der GOZ-Nr. 4030 berechenbar. Auch die Abrechnung der Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen nach der GOZ-Nr. 4020 für die jeweilige Sitzung wäre sofort möglich.
