· Fachbeitrag · Faktorsteigerung
BEMA vs. GOZ: Fünf Parameter zum aussagekräftigen Vergleich
von Jana Brandt, ZMV, individuelles Praxismarketing & Abrechnungsbetreuung InPrA, Sangerhausen
Für eine wirtschaftliche Abrechnung ist es zwingend erforderlich, die Vergütung von BEMA und GOZ im Blick zu haben. Die Sachleistung BEMA wird regelmäßig im Punktwert angepasst und ist festgeschrieben. Eine wirtschaftliche Abrechnung kann aufgrund des festen Honorars nur mit der streng reglementierten Behandlungszeit erfolgen. Die GOZ wurde im Punktwert letztmalig 1988 angepasst. Faktor 2,3 ist demnach der mittlere Honorarwert von 1988, oft sogar inklusive Materialkosten. Das ist schon lange nicht mehr zeitgemäß und viele vergleichbare Leistungen werden in der GOZ niedriger vergütet als im BEMA. Allerdings lässt sich in der GOZ das Honorar mit der Steigerung und Vereinbarung des Faktors selbst bestimmen. Es gilt, durch die passende Faktorgestaltung möglichst das BEMA-Niveau zu erreichen. Der Vergleich mit dem BEMA hilft Ihnen dabei.
1. Direkter Vergleich
Ein direkter Vergleich ist nur in wenigen Fällen möglich, denn die anderen Parameter wie z. B. Begleitleistungen haben einen großen Einfluss. Schauen wir uns die direkt vergleichbaren Positionen (ohne Begleitleistungen) an, sind die Honorarunterschiede beachtlich. Die folgende Liste ist nicht abschließend:
BEMA | Beschreibung | GOZ | Faktor zum BEMA |
8/ViPr | Sensibilitätsprüfung der Zähne | 0070 | 2,8 |
Ä 1 | Beratung eines Kranken | Ä1 | 2,6 |
Ä 161 | Inzision | Ä2428 | 4,2 |
10/üZ | Behandlung überempfindlicher Zähne | 2010 | 2,9 |
28/VitE | Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal | 2360 | 3,8 |
32/WK | Wurzelkanalaufbereitung | 2410 | 1,7 |
43/X1 | Entfernen eines einwurzeligen Zahnes | 3000 | 3,4 |
44/X2 | Entfernen eines mehrwurzeligen Zahnes | 3010 | 3,2 |
100a | Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, a) kleinen Umfanges (ohne Abformung) | 5250 | 4,5 |
100b | b) größeren Umfanges (mit Abformung) | 5260 | 3,9 |
181 a | Konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten, a) persönlich oder fernmündlich | Ä 60 | 2,6 |
IP 4 | Lokale Fluoridierung der Zähne | 1020 | 5,9 |
Ä935d | OPG | Ä5004 | 2,5 |
2. Sind Begleitleistungen möglich?
Grundgedanke der Sachleistung ist eine kompakte Vergütung durch Zusammenfügung der Leistungen. Der Patient bekommt eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat eine überschaubare Honorarvergütung als Ausgabe. Bei privat versicherten Patienten ist die Systematik eine andere. Die in der GOZ beschriebenen Leistungen enden mit der Erbringung des beschriebenen Inhalts und lösen zusätzliche Leistungspositionen aus (z. B. Zusätzliche Beratungen/Untersuchungen nach den Nrn. Ä1 bzw. Ä 5). Daher ist ein direkter Vergleich nicht möglich. Die folgende Liste ist nicht abschließend.
BEMA | Beschreibung | GOZ | Hinweis | Begleitleistung GOZ |
01 | Untersuchung | 0010 | Beratung ist im BEMA-Leistungsinhalt, in der GOZ nicht | Ä1, Ä3, Ä4 oder Ä34 |
12/bMF | bMF, streng limitiert | 2030 | z. B. bei 2060 ff. zur Formgebungshilfe zu berechnen | 2030 zweifach zu berechnen, 1x Präparieren, 1x Füllen |
25/cP | Indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. einschließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität | 2330 |
| z. B. 2020
2197 |
26/P | Direkte Überkappung, je Zahn – definitiver Verschluss zwingend erforderlich | 2340 | Die 2340 löst keinen definitiven Verschluss aus, die weitere Versorgung ist dem Zahnarzt freigestellt | z. B. 2020, 2050 ff. etc. |
105/Mu | Lokale medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen – subgingivale Applikationen oder Spülungen sind keine BEMA Mu | 4020 | Subgingivale antibakterielle Medikamente können eingebracht werden | z .B. 4025 bzw. § 6 Abs. 1 |
106/sK | Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder Ähnliches | 4030 | Berechenbar je Kategorie, d. h. je Maßnahmen an natürlichen Zähnen bzw. je Maßnahmen an festsitzenden und abnehmbaren Geräten | 4030 somit je Kategorie doppelt |
13 | Füllungen | 2050ff | Diverse Begleitleistungen |
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AIT a/b | Antiinfektiöse Therapie | § 6 (1) | Die analoge Leistung „AIT“ betrifft subgingivale Areale |
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IP 5 | Fissurenversiegelung, inkl. der gründlichen Beseitigung der weichen Zahnbeläge und der Trockenlegung der zu versiegelnden Zähne | 2000 | Die 2000 beschreibt nur die Versiegelung. |
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45/X3 | Entfernen e. tief frakturierten Zahnes | 3020 | Zuschlag möglich | 0500 |
04 | PSI | 4005 | Ausdruck auf Wunsch | + Ä70 |
K 8 | Kontrollbehandlung mit Einschleifen des Aufbissbehelfs oder der Schienung (subtraktive Methode) | 7050 | Im BEMA gilt je Sitzung „entweder oder“, in der GOZ darf je Sitzung die 7050 mit der 7060 kombiniert werden, wenn es getrennte Regionen sind | 7060 |
K 9 | Kontrollbehandlung mit Aufbau einer neuen adjustierten Oberfläche (additive Methode) | 7060 | 7050 |
3. Vergleich Bestimmungen und Zulassung zur Abrechnung
Im weiteren Verlauf einer Therapie können Folgeleistungen im BEMA ausgeschlossen werden. Das bedeutet, die Leistung wird erbracht und vergütet und nachfolgende Maßnahmen sind aufgrund der Bestimmungen ausgeschlossen. Egal wie oft sich der Patient vorstellt, es darf keine Leistung berechnet werden. Insofern können weitere Folgeleistungen zur Kostenfalle werden. In der GOZ ist dies nicht der Fall. Sie dürfen weitere Folgeleistungen nach Notwendigkeit berechnen. Betrachten Sie also die Gesamtleistung mit Folgeleistungen, die Summe der Vergütungen der jeweiligen GOZ-Ziffern, die Vergütung der BEMA-Einzelleistung übersteigen. Daher empfiehlt sich eine Mischkalkulation
Hauptleistung | BEMA | GOZ |
Reparaturen Zahnersatz | Innerhalb der ersten drei Monate nach Eingliederung/neu oder Eingliederung/Reparatur ist die Berechnung von BEMA Mu/sK nicht erlaubt Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 0,00 Euro | In der GOZ sind Behandlungen von Decubitus, Entfernung von Kanten via GOZ 4020/4030 sofort erlaubt Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 31,05 Euro |
Kontrolle Lückenhalter | Kontrolle eines Lückenhalters, je Behandlungsquartal Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 1x 123b (15,40 Euro) | Keine Begrenzung, so oft wie notwendig Honorar (Patient kommt dreimal im Quartal): 3x 6210 (34,92 Euro) |
Untersuchungen | Eine Leistung nach Nr. 01 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, frühestens nach Ablauf von vier Monaten | Zusätzliche Untersuchungen ohne Begrenzung ansatzfähig:
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Anästhesien |
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Entfernung von Zahnstein | Das Entfernen harter Zahnbeläge ist einmal pro Kalenderjahr abrechnungsfähig, als Leistung nach Nr. 107a ist sie einmal pro Kalenderhalbjahr berechnungsfähig. | Die Leistungen nach den Nummern 4050 und 4055 sind für denselben Zahn innerhalb von 30 Tagen nur einmal berechnungsfähig. Innerhalb der 30 Tage ist die 4060 abzurechnen. |
4. G-BA-Richtlinien und Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Sachleistung des BEMA ist durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V streng limitiert. Insofern können die Richtlinien Leistungen unterbinden, die aus Sicht des Zahnarztes notwendig sind, und z. B. sogar die Extraktion eines Zahnes verlangen. Behandlungsversuche und unnötige Therapien sollen nicht zulasten der GKV berechnet werden. Indikation, Umfang und Therapiemaßnahmen sind hierbei streng festgelegt. Vom Zahnarzt abgerechnete Leistungen werden nach Wirtschaftlichkeitsgebot geprüft. Verstöße gegen die G-BA-Vorgaben werden mittels Regress geahndet.
In der GOZ gelten die Vorgaben des G-BA nicht. Ist eine Therapie zahnmedizinisch notwendig, so darf sie gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 berechnet werden. Die Entscheidung, wie umfangreich die Therapie ist, treffen der Zahnarzt und der Patient gemeinsam. Eine Limitierung gibt es nicht, notwendige Therapien werden auch als Erhaltungsversuche im Sinne der Notwendigkeit betrachtet. Somit unterliegen IP-Leistungen, Kieferorthopädie, konservierende Therapien, Endodontie und PAR-Therapie keinerlei Begrenzung und können vollumfänglich berechnet werden. Auch hier gilt die Mischkalkulation. In Gänze betrachtet kann der BEMA begrenzt sein – die GOZ/GOÄ lässt weitere Leistungen zu.
5. Gebührenpositionen, die im BEMA, aber nicht in der GOZ enthalten sind
Vergessen Sie nicht die Vergütung des BEMA, auch wenn Sie in den o. g. Maßgaben den Vergleich etwas differenzierter betrachten müssen. Es gibt Leistungen des BEMA, die in der GOZ nicht enthalten sind. Grundsatz ist die Vergütung nach eigener Kalkulation. Berücksichtigt man Stundensatz, Material, Vor-und Nachbereitung, so wird die analoge Position deutlich über der BEMA-Vergütung liegen. Aber nicht alle Praxen handeln nach diesem Prinzip. Für diese Praxen wäre der Blick in den BEMA schon mal ein wichtiger Anfang, sodass sie zumindest nicht unter BEMA „arbeiten“.
BEMA | Vergütung (Euro, ca.) |
Kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikation und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen | 37,00 |
Devitalisieren einer Pulpa einschließlich des Verschlusses der Kavität, je Zahn | 14,00 |
Alveolotomie | 47,00 |
AIT a | 18,30 |
AIT b | 34,00 |
Digitale Analyse von Kiefermodellen (dreidimensionale Analyse, graphische oder metrische Analyse, Diagramme) | 39,00 |
UP 1 | 36,00 |
Ausgliederung von Vollbögen, je Bogen | 10,00 |
Liste beispielhaft, nicht abschließend | |
FAZIT — BEMA und GOZ sind komplex und vielschichtig. Die Sachleistung im BEMA ist auf Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit ausgelegt. Die Mittel der Solidargemeinschaft dürfen nicht unnötig belastet werden. Die GKV kann über Regresse Honorar erfolgreich zurückfordern. Vertragszahnarzt und GKV sind vertraglich gebunden, der Patient hat auf den Umfang der Sachleistung keinen Einfluss. Die GOZ/GOÄ ist auf die Notwendigkeit der Behandlung ausgelegt. Der Patient bekommt auf Wunsch die im Behandlungsvertrag vereinbarte Leistung. Inwieweit die private Krankenversicherung die Kosten für die vereinbarte Behandlung erstattet, ist im Versicherungsvertrag zwischen Patient und Versicherer geregelt, der für Sie als Zahnarzt nicht bindend ist. Ist Ihnen vor der Behandlung eine mögliche Nichterstattung durch den Versicherer bekannt, müssen Sie den Patienten allerdings gemäß § 630c Abs. 3 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) darauf hinweisen. |
