Die BZÄK empfiehlt Analogziffern für die private PAR-Abrechnung ‒ eine Premiere!

| Bisher hat die BZÄK aus grundsätzlichen Erwägungen keine Empfehlungen für Analogziffern ‒ gleich in welchem Fachbereich ‒ ausgesprochen. Die Übersetzung der neuen PAR-Leistungen aus dem BEMA in die GOZ trifft jedoch massiv auf Widerstand seitens des Verbands der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband). Aufgrund dieser besonderen Situation gibt es nun konkrete Berechnungsempfehlungen seitens der BZÄK, die unverbindlich sind. |

Gebührenrechtliche Einordnung der S3-Leitlinie durch BZÄK

Die BZÄK hatte bereits im August 2021 ein Positionspapier veröffentlicht, das die Berechnung der neuen Leistungen in der systematischen Parodontitistherapie nach der GOZ darstellt (Gebührenrechtliche Einordnung der S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“). In dem umfangreichen Tabellenwerk sind die relevanten BEMA- und GOZ-Positionen im Rahmen der PAR-Versorgungsstrecke gegenübergestellt (Details hierzu in PA 10/2021, Seite 5), ohne dass konkrete Analogziffern benannt sind.

Daraufhin kam es zur Kritik des PKV-Verbands, der am 08.02.2022 eine Stellungnahme zur aktuellen „Klassifikation, Leitlinie, Richtlinie und Behandlung der Parodontitis“ herausgebracht hat. Dort heißt es (Auszug):

„Das Positionspapier der BZÄK zur ‚gebührenrechtlichen Einordnung‘ … weckt den falschen Eindruck, die GOZ 2012 würde die im BEMA beschriebenen PAR-Leistungen nicht enthalten. Daraus leitet die BZÄK die Berechtigung zur ausufernden Analogabrechnung von PAR-Maßnahmen bei Privatversicherten und Beihilfeberechtigten ab. Anders als die BZÄK meint …, ist die evidenzbasierte Versorgungsstrecke im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie inkl. der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) gem. Behandlungsprotokoll der EFP-/DG-PARO-Leitlinie im Gebührenverzeichnis der GOZ umfassend beschrieben. Für Analogabrechnungen besteht daher mangels Regelungslücken kein Raum. Die von der BZÄK in dem Positionspapier vorgeschlagenen Analog-Abrechnungsempfehlungen sind daher zurückzuweisen, da sie dem materiellen Recht der GOZ und der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes zu Analogabrechnungen grundlegend widersprechen.“

BMG verweist auf Recht zur Analogabrechnung

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) wollte sich der Meinung des PKV-Verbands nicht anschließen, wie sich aus der Antwort auf eine Kleine Anfrage bezüglich der Weiterentwicklung der GOZ vom 11.05.2022 ergibt (Fragestunde des Deutschen Bundestags am 11.05.2022, BT-Drucksache 20/1678, Frage Nr. 55; Details in PA 06/2022, Seite 14):

„Die GOZ und der BEMA sind voneinander unabhängige und hinsichtlich Rechtsgrundlage und Ausrichtung grundsätzlich unterschiedliche Vorgaben. Daher ist eine ständige Anpassung der GOZ an die BEMA nicht zwingend erforderlich und im Hinblick auf den komplexen und langwierigen Novellierungsprozess der GOZ für einzelne Leistungen bzw. Leistungskomplexe auch nicht sinnvoll. Für die Sicherstellung einer leitliniengerechten Versorgung ist eine Anpassung der GOZ ebenfalls nicht erforderlich, da nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ enthaltene Leistungen über den Weg der Analogabrechnung in Rechnung gestellt werden können.“

Das BMG verweist hier auf die „Basics“ der GOZ: Ein Ausgleich des Honorarunterschieds zwischen BEMA- und GOZ-Vergütung kann über eine Vereinbarung der Vergütungshöhe gemäß § 2 Abs. 1 GOZ erfolgen. Weicht der Leistungsinhalt der erbrachten Leistung so stark von der in der GOZ beschriebenen Leistung ab, dass er von der Leistungsbeschreibung nicht mehr erfasst ist, steht auch für diese Leistungen die Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ offen. Bei der Auswahl zur analogen Bewertung und Berechnung heranzuziehender Leistungen steht dem behandelnden Zahnarzt das Leistungsverzeichnis der GOZ sowie die zugänglichen Leistungen der GOÄ gemäß § 6 Abs. 2 GOZ zur Verfügung. Besonderheiten können ggf. über § 5 GOZ bei der Faktorbemessung Berücksichtigung finden.

Das Positionspapier der BZÄK vom April 2022

Zum ersten Mal empfiehlt die BZÄK konkrete Gebührenziffern zur analogen Bewertung und Berechnung, die im BEMA, aber nicht in der GOZ enthalten sind. Diese stellen ausdrücklich nur unverbindliche Beispiele dar (Zitat aus dem Vorwort des Positionspapiers der BZÄK vom April 2022):

„Da zahlreiche aus der S3-Leitlinie heraus entwickelte Leistungen in der Anlage 1 der GOZ nicht beschrieben sind, ist hinsichtlich dieser Leistungen eine analoge Berechnung auf Grundlage § 6 Abs. 1 GOZ erforderlich. Aus grundsätzlichen Erwägungen macht die Bundeszahnärztekammer keine konkrete Vorgabe hinsichtlich der jeweils zu einer analogen Berechnung heranzuziehenden Leistung. Als Orientierungshilfe dient jedoch nachstehende Tabelle. Sie beziffert die Dotierung der gemäß den Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) analog zu berechnenden Leistungen im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) der gesetzlichen Krankenversicherung und erläutert an einem unverbindlichen Beispiel die Auswahl einer geeigneten, d.h. nach den Maßstäben des § 6 Abs. 1 GOZ vergleichbaren Analoggebühr. Das Bundesverfassungsgerichts hat zu diesem Thema bereits entschieden, dass die unter sozialversicherungsrechtlichen Konditionen gewährte Honorierung wohl kaum noch als angemessen zu bezeichnen ist (BVerfG Az. 1 BvR 1437/02 vom 25.10.2004).“

Die BZÄK schreibt dezidiert von „einem unverbindlichen Beispiel“, weil nur der behandelnde Zahnarzt berechtigt und in der Lage ist festzulegen, welche Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand als gleichwertig erachtet werden kann. Diese Empfehlungen der Gebührenziffern und Gebührensätze sind unverbindlich und auf BEMA-Niveau ausgerichtet, wohl um den PKV-Verband und der Beihilfe keine weitere Angriffsfläche zu bieten.

Analoge Leistungen aus dem Abschnitt K. Implantologie

Zur folgenden Übersicht erläutert die BZÄK weiter: „Aufgrund der völligen Neuartigkeit der analog zu bewertenden und berechnenden Leistungen zur Parodontitisbehandlung, ist die Berücksichtigung des Kriteriums „Art“ nur stark eingeschränkt möglich. In Anbetracht der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, wonach bei der Auswahl einer zur analogen Bewertung herangezogenen Leistung nicht vorrangig auf deren Gleichartigkeit abzustellen ist, sondern es bei der Analogberechnung darum gehe, den Zahnarzt leistungsgerecht zu honorieren (BGH Az. III ZR 161/02 vom 23.01.2003), ist diese Tatsache jedoch unschädlich.“

Nicht analog abrechenbare Leistungen gemäß PAR-Richtlinie

Folgende Leistungen des BEMA sind in der GOZ enthalten und daher grundsätzlich nicht als Analogleistung zu berechnen:

• PSI (Nr. 4005 GOZ)

• CPTa (Nr. 4090 GOZ)

• CPTb (Nr. 4100 GOZ)

• UPTc (Nr. 1040 GOZ)

• UPTd (Nrn. 4000, 4005 GOZ)

• 111 (Nr. 4150 GOZ)

• 108 (Nr. 4040 GOZ)