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·Fachbeitrag ·Recht

Die Erstattung kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen bei Erwachsenen im Beihilferecht

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| Die Erstattung kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen bei Erwachsenen haben private Krankenversicherungen in ihren Tarifbedingungen in aller Regel vertraglich ausgeschlossen. Diese Maßnahmen werden nur bis zum 18. Lebensjahr erstattet. Ausnahmen sind nicht vorgesehen und werden auch im Kulanzwege nicht eingeräumt. Diese Altersgrenze gilt grundsätzlich auch im Beihilferecht, aber es gibt Ausnahmen. |

Wann werden KFO-Maßnahmen erstattet?

Bei der Beihilfe kann ausnahmsweise im Einzelfall eine Erstattungspflicht für kieferorthopädische Behandlungen im Erwachsenenalter bestehen, nämlich wenn z. B. eine Versorgung mit Zahnersatz nur möglich ist, nachdem kieferorthopädische Maßnahmen durchgeführt wurden (zwingend notwendige Pfeileraufrichtung, vgl. Verwaltungsgerichtshof Baden Württemberg vom 02.05.2012, Az. 2 2904/10), oder wenn eine kieferorthopädische Behandlung aus funktionellen Gründen zur Behebung einer Craniomandibulären Dysfunktion (CMD) notwendig ist (LG Stuttgart, Urteil vom 17.05.2013, Az. 6 K 2554/12).

 

Im Ausnahmefall könnte es - so das Gericht - wegen der Fürsorgepflicht des Dienstherrn unter verfassungskonformer Auslegung des Beihilferechts sachwidrig sein, eine unterschiedliche Behandlung von unter und über 18-Jährigen vorzunehmen. Grundsätzlich gelte die Regelung, dass die aus Anlass einer Krankheit entstandenen Aufwendungen für erbrachte zahnärztliche Leistungen beihilfefähig sind, wenn sie medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessenen sind. Liege kein sachlicher Grund für die altersbezogene unterschiedliche Behandlung vor, so verstoße der Ausschluss von der Beihilfefähigkeit gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Grundgesetz.

Kriterien zur Beihilfefähigkeit von KFO-Behandlungskosten bei Erwachsenen

Der VGH Baden-Württemberg hat zur Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Behandlungskosten im Erwachsenenalter folgende Kriterien entwickelt, die gegeben sein müssen:

 

  • 1. Die Behandlung muss geeignet, angemessen und notwendig sein, um bessere Voraussetzungen für die geplante spätere prothetische Versorgung zu schaffen, und darf nicht aus ästhetischen Gründen erfolgen, wie es im Erwachsenenalter der Regelfall sein dürfte.

 

  • 2. Es darf keine andere Behandlungsalternative zur Verfügung stehen.

 

  • 3. Es muss wegen erheblicher drohender oder abzuwendender weiterer Folgeschäden - z. B. in Form einer schweren Craniomandibulären Dysfunktion - eine besondere Schwere des Falls gegeben sein.

 

  • 4. Es muss sich um eine sekundäre Anomalie handeln, das heißt um eine Anomalie, die sich erst im Erwachsenenalter herausgebildet hat und daher nicht bereits im Kindes- oder Jugendalter behebbar war.

Gerichtliche Geltendmachung: Behandlung darf nicht abgeschlossen sein

Wenn diese Voraussetzungen vorliegen, ist die Beihilfefähigkeit der Behandlungsaufwendungen auch im Erwachsenenalter zu prüfen und ggf. zu bejahen. Formelle Voraussetzung der Beihilfefähigkeit ist, dass die Beihilfeleistung zuvor gegenüber dem Dienstherrn geltend gemacht wurde, um diesem die Möglichkeit der Prüfung des Vorliegens einer Ausnahmesituation zu geben. Wenn der Anspruch aufgrund einer negativen Entscheidung der Beihilfestelle gerichtlich geltend gemacht wird, darf die Behandlung möglichst nicht bereits begonnen, in jedem Fall aber nicht abgeschlossen sein.

Quelle: Ausgabe 02 / 2017 | Seite 1 | ID 44471971