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·Fachbeitrag ·Leserforum

Privatliquidation: Sie fragen ‒ wir antworten!

| Im folgenden Beitrag beantwortet die PA-Redaktion wie gewohnt Fragen, deren Beantwortung von allgemeinem Interesse ist. Diesmal befassen wir uns mit folgenden Themen: +++ Frakturierte Zahnwand entfernt und wieder befestigt +++ Zwei neue Primärteleskope in vorhandene Teleskopprothese eingearbeitet +++ Erstattungsprobleme wegen unzureichender Begründungen +++ Abrechnung einer Verblendungsreparatur mit ReVeneer. |

Frakturierte Zahnwand entfernt und wieder befestigt

Frage: „Wir haben bei einem Privatpatienten eine frakturierte Zahnwand an Zahn 14 entfernt, dafür berechnen wir die GOÄ-Nr. 2009. Im Anschluss wurde diese Zahnwand wieder adhäsiv befestigt. Laut unserer Zahnärztekammer gibt es dafür keine Abrechnungsmöglichkeit ‒ auch nicht analog. Was meinen Sie?“

 

ANTWORT: Ein Zahnfragment wird als fühlbarer, unter der Haut oder Schleimhaut gelegener Fremdkörper definiert. Seine Entfernung kann nach GOÄ-Nr. 2009 berechnet werden. Wird der Zahn jedoch im Anschluss mit einer Füllung oder einer aufwendigen adhäsiv befestigten Restauration versorgt, so ist die GOÄ-Nr. 2009 nicht berechenbar. Sie gehört zum Leistungsbestandteil der Füllung bzw. Restauration und ist daher nicht zusätzlich berechnungsfähig. Sollte die Restauration jedoch in einer gesonderten Sitzung erfolgen, so ist die GOÄ-Nr. 2009 für die Fremdkörperentfernung berechenbar.

 

Die Wiederbefestigung eines Zahnfragments wird nicht in der GOZ 2012 beschrieben. Sie ist nicht vom Inhalt der GOZ-Nr. 2120 erfasst. Da es sich um eine notwendige selbstständige zahnärztliche Leistung handelt, die weder in der GOZ 2012 noch in der GOÄ beschrieben wird, kann die Berechnung analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ erfolgen. Die Bundeszahnärztekammer hat diese Leistung in die Liste der analog zu berechnenden Leistungen aufgenommen.

 

Die adhäsive Wiederbefestigung einer Zahnwand oder eines Zahnfragments wird sicher häufiger an einem Frontzahn vorgenommen, ein Ausschluss für den Seitenzahnbereich besteht jedoch nicht. Unabhängig davon ist zu beachten, dass in einzelnen Kammerbereichen unterschiedliche Auffassungen zur Berechnung der adhäsiven Wiederbefestigung eines Zahnfragments bestehen.

Zwei neue Primärteleskope in vorhandene Teleskopprothese eingearbeitet: Abrechnung?

Frage: „Ich hätte gern ihre Auffassung zu folgendem Fall: Ein Privatpatient braucht zwei neue Primärteleskope an 21, 22 (verloren gegangen), die in die vorhandene Teleskopprothese (weitere Teleskopkronen an 13, 23, 25 Rest E) eingearbeitet werden sollen. Wäre eine Analogabrechnung korrekt?“

 

Antwort: Die Erneuerung eines Primärteleskops bei intaktem Sekundärteleskop ist nicht in der GOZ 2012 beschrieben. Wird dies notwendig, so kann analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ abgerechnet werden. Voraussetzung ist, dass es sich um eine notwendige selbstständige zahnärztliche Leistung handelt, die weder in der GOZ 2012 noch in der GOÄ enthalten ist.

 

Die Neuanfertigung eines Innenteleskops ist i. d. R. wesentlich aufwendiger und schwieriger als die Neuanfertigung eines Außenteleskops. Dies sollte bei der Auswahl der Analogposition berücksichtigt werden. Zur Berechnung könnte demnach auch eine höher bewertete Analogleistung als z. B. die GOZ-Nr. 5100 (Erneuerung eines Sekundärteleskops) herangezogen werden.

 

Im Zusammenhang mit der Neuanfertigung eines Sekundärteleskops nach GOZ-Nr. 5100 kann zusätzlich die GOZ-Nr. 5080 berechnet werden, wenn die Teleskopkrone mit einem Verbindungselement versehen oder durch die Eingliederung des Sekundärtelekops ein Verbindungselement geschaffen wird. Laut GOZ-Kommentar der BZÄK gilt dies sinngemäß auch bei der analog zu bewertenden Erneuerung der Primärkrone. Die Nebeneinanderberechnung der Teleskopkrone (GOZ-Nr. 5040) und des Verbindungselements (GOZ-Nr. 5080) ist in der GOZ 2012 ausgeschlossen, nicht jedoch die Berechnung der Erneuerung eines Sekundärteleskops (GOZ-Nr. 5100) in Verbindung mit einem Verbindungselement (GOZ-Nr. 5080).

Erstattungsprobleme wegen unzureichender Begründungen

Frage: „Wir haben in den letzten Monaten häufig Probleme mit der Erstattung bei Beihilfe-Patienten. Es wird behauptet, die Begründungen seien nicht ausreichend. Wie könnten wir die Patienten unterstützen? Seit 19 Jahren haben wir damit keine Probleme gehabt. Insbesondere betrifft dies die folgenden Begründungen: 1. Erhöhter Zeitaufwand wegen individuell anatomisch schwer zugänglichem, sehr weit hinten stehendem Zahn, erheblicher Wangen-/Zungendruck. 2. Erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad wegen starkem Speichelfluss, erschwerte Freistellung des Behandlungsfeldes; 3. Erheblicher Zeitaufwand wegen tiefem, unter der Gingiva reichendem Defekts; 4. Erhöhter Zeitaufwand wegen anatomisch schwerer Zugänglichkeit und stark gekrümmter enger Kanäle.“

 

Antwort: Die Hürden mit den Erstattungsstellen haben sich scheinbar seit der GOZ-Novellierung zum 01.01.2012 noch verstärkt, obwohl es hinsichtlich der Anforderungen an den Gebührensatz nach § 5 Abs. 1 GOZ keine Änderungen gab. Automatisch vorgeschlagene und allgemeine Formulierungen halten den Vorgaben des § 5 Abs. 2 GOZ oft nicht stand. Es ist daher empfehlenswert, die Begründungen immer zu individualisieren und die jeweiligen Besonderheiten der Behandlung genau zu erläutern.

 

Nehmen wir z. B. die Begründung 1 aus Ihrem Beispiel. Dort heißt es zwar „anatomisch schwer zugänglich, erheblicher Wangen-/Zungendruck“. Dies ist sehr allgemein. Warum genau bzw. wie waren die Einschränkungen des Behandlungsfelds durch den starken Zungendruck? Eine individuelle Formulierung könnte daher lauten: „Überdurchschnittlich hoher Zeitaufwand und besonders schwierige Behandlung aufgrund sehr aktiver Zungenmuskulatur und dadurch schwieriger Fixierung der verwendeten Hilfsmittel (Hilfsmittel eventuell benennen, z. B. Matrize und Keil), sowie der überdurchschnittlich häufigen Unterbrechung der Behandlung zur Entlastung der Muskulatur.“

 

Das Beispiel 2 könnte man wie folgt anpassen: „Überdurchschnittlich hohe Behandlungszeit und sehr hoher Schwierigkeitsgrad. Wegen des extremen Speichelflusses musste die Behandlung mehrfach unterbrochen und anschließend der Patient wieder neu positioniert werden.“ Das Beispiel 3 könnte lauten: „Überdurchschnittlich hoher Zeitaufwand aufgrund des distal tief unter die Gingiva reichenden und sehr schwer einsehbaren Defekts.“ Oder: „Besonders hoher Schwierigkeitsgrad aufgrund der gering verbliebenen Substanz zur Retentionsgewinnung für die Füllung.“

 

Die allgemein gehaltene vierte Formulierung könnte so individualisiert werden: „Besonders hoher Zeitaufwand wegen besonders schwieriger Umstände bei der Wurzelkanalaufbereitung aufgrund des anatomischen atypischen Kanalverlaufs und des damit verbunden erschwerten Zugangs zum mesio-bukkalen Kanal.“ Oder: „Überdurchschnittlich hoher Zeitaufwand und besonders schwierige Aufbereitung des Wurzelkanals aufgrund extrem vorsichtiger und stufenweiser Aufbereitung der Kanäle wegen des weit offenen Apex und der Foramen.“ Hier können viele individuelle Begründungen genannt werden. Nutzen Sie Ihren Datenpool an vorgefertigten Begründungen, die Sie dann noch individuell anpassen. Die Erfahrung zeigt, dass häufig gesteigerte Positionen unter Angabe von mindestens zwei Begründungen eher erstattet werden. Dazu noch ein Tipp: Weisen Sie während der Behandlung schon auf die Schwierigkeiten hin. Der Patient ist dann vorinformiert.

Abrechnung einer Verblendungsreparatur mit ReVeneer?

Frage: „Bei einem Patienten brach die Keramikfacette von einer Krone. Diese reparierten wir mit ReVeener. Dabei wird die Oberfläche angeätzt, abgespült, dann kommen Haftvermittler, Opaker und ReVeener-Kunststoff obenauf. Welche BEL-II-Nummer rechne ich ab, welche BEB-Nummer beim Privatpatienten?“

 

Antwort: Je nachdem, ob es sich um eine vestibuläre Verblendung oder eine Vollverblendung handelt, unterscheidet sich die Abrechnung. Für die vestibuläre Verblendung im Verblendbereich kann bei einem GKV-Patienten die BEMA-Nr. 24b bzw. 95c berechnet werden. Der Patient erhält den Festzuschuss 6.9. Im Rahmen der Chairside-Leistungen sind folgende BEL-II-Leistungen berechnungsfähig: für das Konditionieren je Zahn die BEL-II-Nr. 1550 und für die vestibuläre Verblendung mit Komposit die Nr. 1640. Hierzu gibt es jedoch regionale Unterschiede. So kann in einigen KZV-Bereichen nur das Material für den Haftvermittler und das Komposit berechnet werden.

 

Eine Vollverblendung aus Kunststoff oder Komposit im direkten Verfahren bei einem GKV-Versicherten ist laut Clearingstelle keine anerkannte Methode und somit privat zu vereinbaren. Ein Festzuschuss wird nicht gewährt.

 

Für die direkte Erneuerung einer Verblendung beim PKV-Versicherten ist die GOZ-Nr. 2320 plus der Nr. 2197 für die adhäsive Befestigung berechenbar. Hier spielt es keine Rolle, ob es sich um eine vestibuläre oder um eine Vollverblendung handelt. Auch ist es unerheblich, ob die Verblendung mittels Kunststoff, Komposit oder Keramik erneuert wird. Als zusätzliche Chairside-Leistung darf die BEB-Nr. 2661 für die direkte Erneuerung einer Verblendung berechnet werden. Diese Nummer kann als praxisinterne Nummer selbst angelegt werden. Die individuelle Zahnfarbbestimmung ist nach BEB-Nr. 0723 berechenbar.

Quelle: Ausgabe 10 / 2017 | Seite 16 | ID 44850194