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·Fachbeitrag ·Implantation

Suprakonstruktionen: Wann liegt eine Ausnahmeindikation vor und welche Versorgungsform gilt?

von Julia Gabriel, Zahnmedizinischer Abrechnungsservice Saarbrücken, www.zmas.de

| Die Planung von implantatgetragenem Zahnersatz ist mittlerweile beinahe an der Tagesordnung in den Zahnarztpraxen. Meistens stellt auch die Abrechnung keine große Herausforderung dar. Dennoch kommt es vor, dass Krankenkassen Rückfragen zu gestellten Heil- und Kostenplänen (HKP) haben. Das nehmen wir zum Anlass, die wichtigsten Aspekte aufzuzeigen. |

Der Befund löst den regulären Festzuschuss aus

Zunächst ist selbstverständlich der Befund korrekt einzutragen. Bei Erstversorgungen mit Implantaten und implantatgetragenem Zahnersatz ist der Befund an regio der Implantate jeweils mit einen „f“ einzutragen. So wird der reguläre Festzuschuss ausgelöst - unabhängig von der geplanten Versorgung.

Die Ausnahmeindikation für implantatgetragenen Zahnersatz

Es gibt zwei mögliche Fälle der Ausnahmeindikation. Sie sind in der Zahnersatz-Richtlinie 36 geregelt. Demnach gehören Suprakonstruktionen in den folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:

  • a. bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie
  • b. bei atrophiertem zahnlosen Kiefer

 

Doch ist bei Vorliegen einer solchen Indikation nicht jede Versorgung automatisch eine Regelversorgung. Sie liegt nur in den folgenden Fällen vor:

  • implantatgetragene, vestibulär verblendete Krone
  • implantatgetragene Vollgusskrone
  • Totalprothese auf implantatgestützten Verankerungselementen

 

In diesen Fällen werden die Leistungen, die direkt dem Zahnersatz zuzuordnen sind, nach BEMA mit dem Zusatzkürzel „i“ verwendet. Die Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind, werden zusätzlich nach GOZ berechnet.

Versorgungsformen bei Einzelimplantatkronen

 

  • Beispiel: Vestibulär verblendete Krone auf Implantat

Zahn 11 fehlt. Die Nachbarzähne sind kariesfrei, nicht überkront, überkronungsbedürftig oder parodontal geschädigt. Es liegt eine Ausnahmeindikation gemäß der Zahnersatz-Richtlinie 36a vor. Die Regelversorgung ist hier eine vestibulär verblendete Brücke 12 bis 21 oder auch eine vestibulär verblendete Einzelimplantatkrone an 11.

 

 

 

Beschreibung
Festzuschuss
BEMA
GOZ

Lücke 11 mit 1 fehlendem Zahn

1 x 2.1

Vestibuläre Verblendung 12, 11, 21

3 x 2.7

Situationsmodelle

1 x 0060

Ggf. provisorische Krone

1 x 19i

Vestibulär verblendete Krone

1 x 20bi

Auswechseln Sekundärteile

2 x 9050

Abformung mit individuellem Löffel

1 x 5170

Einschleifmaßnahmen

1 x 4040

Adhäsive Befestigung

1 x 2197

Ggf. weitere Leistungen

 

Wann liegt eine gleichartige Versorgung vor?

Eine gleichartige Versorgung besteht, wenn bei Vorliegen einer Ausnahmeindikation statt der vestibulär verblendeten Krone eine vollverblendete oder eine vollkeramische Krone geplant wird. In dem Fall wird die Krone selbst nicht nach BEMA, sondern nach GOZ mit der Nr. 2200 berechnet. Es erfolgt keine Direktabrechnung mit den Krankenkassen.

 

Vorgehensweise ohne Ausnahmeindikation

Sind die Nachbarzähne kariös, überkront, überkronungsbedürftig oder parodontal geschädigt, werden alle Leistungen ausnahmslos nach GOZ berechnet. In diesem Fall wird bereits bei der Planerstellung bzw. Beantragung ein „D“ in Zeile 8 unten rechts (Festzuschuss Kasse) auf dem HKP eingetragen und die Abrechnung erfolgt direkt mit dem Patienten. Er erhält zusammen mit dem abgerechneten HKP eine Gesamtrechnung und muss den zuvor genehmigten Festzuschuss bei seiner Krankenkasse einfordern.

Versorgungsart bei implantatgetragener Prothese

 

  • Beispiel: UK-Totalprothese auf vier Locatoren

Planung einer UK-Totalprothese auf vier Locatoren an regio 34, 32, 42, 44 bei einem zahnlosen atrophierten Kiefer. Die Regelversorgung stellt eine Totalprothese dar. Auch diese Totalprothese auf Implantat-Elementen ist eine Regelversorgung.

 

 

 

Beschreibung
Festzuschuss
BEMA
GOZ

Zahnloser Unterkiefer

1 x 4.4

Situationsabformungen OK, UK

1 x 0060

Funktionsabformung UK

1 x 98ci

Auswechseln der Sekundärteile

8 x 9050

Versorgung mit Locatoren 34, 32, 42, 44

4 x 5030

Verbindungselemente 34, 32, 42, 44

4 x 5080

Versorgung mit Cover-Denture-Prothese UK

1 x 97bi

Ggf. weitere Leistungen

 

Regelversorgung liegt vor

Da hier ein atrophierter Kiefer nach ZE-Richtlinie 36b vorliegt und somit die Prothese eine Regelversorgung ist, werden sowohl die Funktionsabformung als auch die Prothese nach BEMA berechnet. Die zusätzlichen Leistungen, die nicht direkt der Prothese zuzuordnen oder nicht im BEMA enthalten sind, werden nach GOZ berechnet. Dies gilt zum einen, weil nur wenige BEMA-Leistungen mit dem Zusatzkürzel „i“ existieren, und zum anderen, weil einige Leistungen lediglich in der GOZ aufgeführt sind und zudem als außervertragliche Leistungen einzustufen sind.

 

Vorgehensweise ohne Ausnahmeindikation

Ist der zahnlose Kiefer nicht atrophiert, liegt kein Ausnahmefall vor. Die Versorgung mit einer implantatgetragenen Prothese ist als andersartig anzusehen. Alle Leistungen sind nach GOZ abzurechnen. Auch hier muss dies bei der Planung mit einem „D“ gekennzeichnet werden. Es folgt eine Gesamtrechnung mit Aushändigung des abgerechneten HKP an den Patienten.

 

Unabhängig davon, ob es sich bei der Versorgung um eine Regelversorgung, eine gleich- oder andersartige Versorgung handelt, sind die GOZ-Leistungen, die in direktem Zusammenhang mit dem Zahnersatz stehen, auf dem HKP Teil 2 (Anlage zum HKP) aufzuführen.

 

Leistungen nach den GOZ-Nrn. 7000 ff., 8000 ff. und 9000 ff. sind laut Kompendium „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ nicht als außervertragliche Leistungen anzusehen und somit weder auf Teil 1 noch auf Teil 2 des HKP aufzuführen. Wegen der Kostentransparenz und Vollständigkeit macht es durchaus Sinn, diese Kosten mit einzubeziehen.

Quelle: Ausgabe 02 / 2017 | Seite 5 | ID 44466999