· Nachricht · Vertrags(Zahn-)arztrecht
LSG Niedersachsen-Bremen: Splittingverbot im BEMA-Z rechtmäßig
von Rechtsanwältin und Fachanwältin für MedR Julia Olbrich, LL.M., mönigundpartner Rechtsanwälte, Münster, www.moenigundpartner.de
| Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) ist bei einem Verstoß gegen das Splittingverbot des BEMA-Z berechtigt, die Honoraranforderungen nachträglich zu berichtigen. Das Splittingverbot steht mit höherrangigem Recht in Einklang, entschied das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen ( Urteil vom 25.2.2015, Az. L 3 KA 123/11, Abruf-Nr. 145252). |
Der Fall
Der Kläger ist als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Die KZV berichtigte seine vertragszahnärztliche Abrechnung wegen Verstoßes gegen das Splittingverbot in zwei Quartalen.
Nach Ziffer 4 der Allgemeinen Bestimmungen des BEMA-Z dürfen Vertragszahnärzte, die auch als Vertragsärzte an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die KZV oder über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. Eine spiegelbildliche Regelung enthält Abschnitt I Ziffer 6.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM.
Die Entscheidung
Nach Auffassung des LSG war der Kläger nicht befugt, die Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle körperschaftsübergreifend aufzuteilen. Da der BEMA-Z gemäß § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V „als Bestandteil der Bundesmantelverträge“ vereinbart werde, könne zur Definition des Behandlungsfalls auf § 9 Abs. 1 BMV-Z bzw. § 14 Abs. 1 Nr. 1 EKV-Z und damit auf das im Vertrags(zahn)arztrecht allgemein gültige Quartalsprinzip zurückgegriffen werden. Das Splittingverbot stehe mit höherrangigem Recht in Einklang, da dem MKG-Chirurgen ein Abrechnungswahlrecht eingeräumt werde. Wegen der unterschiedlichen Strukturierung der Bewertungsmaßstäbe sei es den Selbstverwaltungskörperschaften nicht zumutbar, eine fachgebietsüberschreitende Abrechnung zu prüfen. Dass der MKG-Chirurg nicht jede Leistung abrechnen könne, müsse er hinnehmen, da es sich in der Regel um Ausnahmefälle handele, die in der Abrechnungspraxis der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung keine nennenswerte Rolle spielen und die zudem häufig durch eine quartalsübergreifende Terminvergabe vermeidbar seien.
FAZIT | Das LSG hat die Revision zugelassen. Das BSG wird zu klären haben, wie der Begriff des „einheitlichen Behandlungsfalles“ auszulegen ist und ob ein MKG-Chirurg Honorareinbußen tatsächlich hinnehmen oder aber - wenn möglich - die Behandlung seiner Patienten auf das Folgequartal verschieben muss.
