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·Fachbeitrag ·Versicherung und Vorsorge

Grundsätzliche Überlegungen zur Zahnzusatzversicherung: Wissenswertes für Zahnärzte

von Dipl.-Volkswirt und Versicherungskaufmann Sascha Schröder, Berlin

| Durch den ständig steigenden Eigenkostenanteil bei Zahnersatz und Zahnbehandlungen ist die Zahnzusatzversicherung eine sicherlich sinnvolle Investition in die Mundgesundheit. Dieser Beitrag greift Neuerungen zum Thema auf und vermittelt dem Zahnarzt das Wesentliche zu den Tarifen, damit er fragenden Patienten Hilfestellungen geben kann. |

Grundlegendes Wissen zur Zahnzusatzversicherung

Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung sollte sorgfältig überlegt sein. Nur worauf sollte man achten? Die folgenden Ausführungen machen deutlich, welche Überlegungen in diesem Zusammenhang angestellt werden sollten. So lässt sich der Nutzen eines Zusatztarifs transparent machen.

 

1. Leistungsumfang

Die zentrale Frage sollte sein, welche Leistungen mit der Zusatzversicherung überhaupt abgesichert werden sollen bzw. auch abgesichert werden können. Bei den Zahnzusatzversicherungen muss man insbesondere auf die beiden Bereiche Einlagefüllungen (Inlays) und Implantate achten. Denn einige Tarife schließen entweder beide Bereiche aus oder erbringen nur Leistungen für Inlays oder Implantate. Teilweise gibt es auch eine Begrenzung für die Leistungen pro Implantat. So sind zum Beispiel in einigen Tarifen Höchstsummen von 500 Euro pro Implantat vorgesehen. Diese Höchstsummen können dann auch noch mit einer maximalen Anzahl von Implantaten gekoppelt sein. Einige Tarife sehen eine Begrenzung von drei Implantaten vor. Es gibt aber auch Tarife, die keine Begrenzungen bzw. nur eine allgemeine Leistungsbegrenzung in den ersten Jahren vorsehen.

 

Zu bedenken ist weiterhin, ob funktionsanalytische Maßnahmen, die oft bei aufwendigen Versorgungen anfallen, vom Versicherungsschutz eingeschlossen werden sollen. Gleiches gilt für keramische Verblendungen bei Brücken und Kronen der Backenzähne. Ein spezielles Problem kann es bei den Inlays geben, wenn nicht klar ist, was die Zusatzversicherung darunter versteht. Im GOZ-Bereich zählen Inlays eher zu den konservierenden Leistungen, die Zusatzversicherung umfasst aber gegebenenfalls nur Zahnersatz-Leistungen. In der Regel werden Inlays in den Versicherungsbedingungen extra aufgelistet.

 

Leistungseinschränkungen können sich im Laufe der Zeit als schwerwiegend erweisen - insbesondere wenn zum Beispiel eine Zusatzversicherung vor dem Hintergrund einer späteren Versorgung mit Implantaten abgeschlossen wird, diese dann aber gar nicht oder nur in gewissen Zahnbereichen oder mit einer maximalen Anzahl mitversichert ist. Zudem sollte man sich darüber im Klaren sein, dass von der Zusatzversicherung in der Regel keine Kosten für die zahnärztliche Behandlung übernommen werden; meistens werden nur Leistungen für den Zahnersatz und die Laborkosten erstattet.

 

2. Leistungshöhe und Staffelungen

Bei vielen Versicherungen gibt es eine Begrenzung der Leistungshöhe (Zahnstaffel) in den ersten Jahren, teilweise auch während der gesamten Laufzeit. Diese Staffeln können Begrenzungen in den ersten zwei bis fünf Jahren vorsehen, wobei die Höhe der maximal möglichen Erstattungen von etwa 200 Euro bis zu 1.000 Euro pro Jahr liegen kann. Bei Tarifen, die keine Begrenzungen vorsehen, sind in der Regel die Gesundheitsfragen für eine Leistungseinschränkung ausschlaggebend. Hier werden dann einzelne Zähne, die bereits sanierungsbedürftig sind, ausgeschlossen. Diese können nach erfolgter Behandlung meist wieder in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden.

 

3. Wartezeiten

Zu beachten sind auch die Wartezeiten. Die besondere Wartezeit beim Zahnersatz beträgt generell acht Monate. Das heißt, dass die Versicherung mindestens acht Monate bestehen muss, bevor die Gesellschaft überhaupt Leistungen bei Zahnersatz erbringt. Bei einigen Gesellschaften erfolgt ein Verzicht auf die Wartezeiten gegen Vorlage eines zahnärztlichen Untersuchungsberichts (eine Bestandsaufnahme des Gebisses, bei der Fragen nach zu behandelnden bzw. zu erneuernden Zähnen, Kronen etc. zu beantworten sind). Einige Anbieter verzichten aber auch gänzlich auf Wartezeiten. Behandlungen nach einem Unfall unterliegen meist nicht den Wartezeiten. Sollte zum Beispiel ein Zahn aufgrund eines Unfalls beschädigt sein, wird in der Regel auf die Wartezeiten verzichtet. Die Unfallfolgen sind insoweit abgedeckt, als dass beschädigte oder ausgebrochene Zähne mitversichert sind.

 

Im Übrigen sollten Zahnarzt wie Patient wissen, dass bei einem festgestellten Versorgungsbedarf nicht schnell noch eine Zusatzversicherung abgeschlossen werden kann, um Kosten erstattet zu bekommen. Die Leistungspflicht setzt voraus, dass der Versicherungsfall erst nach Abschluss der Versicherung eingetreten ist. Der Versicherungsfall tritt in der Regel mit Beginn der Heilbehandlung ein, wobei die erste (zahn-)ärztliche Untersuchung bzw. Befunderhebung, aus der sich die Behandlungsnotwendigkeit ergibt, von der Rechtsprechung als Beginn der Heilbehandlung gewertet wird.

 

4. Erstattungssatz

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Höhe der Erstattung. Der Erstattungssatz für Zahnersatz kann zwischen 15 und 100 Prozent liegen. Die Begrenzungen lassen sich relativ einfach den Tarifbedingungen entnehmen. Dabei ist darauf zu achten, ob die Leistungen auch ohne (Vor-)Leistungen der GKV erbracht werden oder ob es weitere Einschränkungen gibt. So bieten einige Anbieter zwar eine Erstattung von 30 Prozent an, zusammen mit den Leistungen der GKV sind die Leistungen aus der Zusatzversicherung dann aber gegebenenfalls auf insgesamt nur 80 Prozent begrenzt. Konsequenz: Bei einem Erstattungssatz in Höhe von 65 Prozent bei der GKV zahlt die private Zusatzversicherung in diesem Fall nur noch 15 Prozent (80 Prozent minus 65 Prozent = 15 Prozent) im Falle einer Regelversorgung. 20 Prozent der Zahnersatzleistungen muss der Versicherte dann auf jeden Fall selbst tragen.

 

Zu achten ist auch auf Formulierungen wie zum Beispiel „XX Prozent vom erstattungsfähigen Betrag“, was lediglich XX Prozent vom Festzuschuss bedeuten kann. Mit der Klausel „Erstattung bis zu 100 Prozent der Regelversorgung“ ist gegebenenfalls nur der doppelte Festzuschuss gemeint.

 

5. Gesundheitszustand

Wie bei allen „Risiko“-Versicherungen kommt es auch in Bereich der Zahnzusatzversicherung vor, dass Patienten nicht den gewünschten Versicherungsschutz erhalten. Dies ist oft der Fall, wenn zum Beispiel mehr als zwei oder drei Zähne fehlen (ohne Weisheitszähne) - unabhängig davon, ob diese jemals ersetzt werden müssen oder nicht. Hier können Gruppentarife - zum Beispiel betriebliche Krankenversicherung - Abhilfe schaffen, da es in diesem Tarif in der Regel weder Gesundheitsfragen noch Wartezeiten gibt. Die betriebliche Krankenversicherung kann hier eine gute Alternative sein.

Resümee: Was ist bei Zahnzusatzversicherungen zu beachten?

Welcher Tarif für den Patienten nun der Beste ist, hängt also von vielen Faktoren ab. So kann es sein, dass die Zähne sehr gut erhalten sind und lange Staffeln bei den Wartezeiten unproblematisch sind. Oder vom Patienten keine Implantate gewünscht werden (wobei sich der Bedarf im Laufe der Zeit ändern kann). Bei Zahnzusatzversicherungen ist zusammenfassend zu beachten:

 

  • Welche Leistungen werden erstattet (gehören zum Beispiel Implantate, Inlays etc. dazu)? Fast immer gibt es für zahntechnische Material- und Laborkosten Preis- und Leistungsverzeichnisse mit Höchstbeträgen.
  • Gibt es generelle Begrenzungen der Jahresleistungen? Gilt die Begrenzung nur in den ersten Jahren oder dauerhaft?
  • Wird auf die besonderen Wartezeiten von acht Monaten (allgemeine Wartezeit hingegen nur drei Monate) verzichtet?
  • Wie hoch sind die Leistungen der Zusatzversicherung? Erfolgt eine Erstattung auch ohne Vorleistungen der GKV?
  • Wie hoch sind die Abrechnungssätze, die bezahlt werden?

Übersicht: Was kostet welcher Schutz?

Um einen Eindruck von den Kosten zu bekommen, finden Sie nachfolgend eine kurze Übersicht zu einigen Tarifen. Die Auswahl der Gesellschaften und Tarife ist nicht als Empfehlung zu werten, sondern lediglich dazu gedacht, eine Preisvorstellung sowie Kosten- und Leistungsunterschiede zu vermitteln. Das Augenmerk bei der Zusammenstellung liegt auf einer möglichst hohen Erstattung bei Zahnersatz. Wie zu sehen ist, können die Preise sehr stark variieren bzw. sich die jeweilige Leistungshöhe deutlich unterscheiden. Die Entscheidung des Kunden hängt von seinen persönlichen Wünschen ab.

 

Wichtig ist es auf jeden Fall, vor Zahnersatz-Behandlungen dem Patienten einen Heil-und Kostenplan zu geben, damit er diesen nicht nur bei der GKV, sondern auch bei seiner Zusatzversicherung einreichen und prüfen lassen kann. Einige Gesellschaften verlangen sogar einen Heil- und Kostenplan (meist ab 1.000 Euro), anderenfalls wird zum Beispiel nur die Hälfte erstattet.

 

 

 

  • Übersicht zu den Versicherungsbedingungen*
Gesellschaft
Tarif
Württembergische
ZGU 30
Münchener Verein
768 DC Komfort
R + V
Z1U Zahn Premium

Begrenzung der Leistungshöhe (Zahnstaffel)

1.000 Euro pro Jahr in den ersten vier Jahren (insgesamt maximal 4.000 Euro in den ersten 48 Monaten)

Im ersten und zweiten Versicherungsjahr bis 500 Euro, im dritten bis 1.000 Euro, ab dem vierten Jahr jeweils bis 5.200 Euro

Im ersten Jahr 1.000 Euro, im zweiten Jahr 2.000 Euro im dritten Jahr 3.000 Euro, im vierten Jahr 4.000 Euro

Wartezeiten

8 Monate, entfallen bei zahnärztlichem Zeugnis

8 Monate, entfallen bei zahnärztlichem Zeugnis

Keine Wartezeiten

Leistungen für Inlays

30 % der Aufwendungen für Einlagefüllungen, max. jedoch höchstens 80 % der tatsächlich entstandenen Aufwendungen

Keine Leistungen

90 % (einschließlich der anzurechnenden Vorleistungen der GKV und Erstattungen Dritter), mindestens jedoch der gleiche Betrag, der von der GKV als Sachleistung (z.B. Amalgamfüllung) anerkannt wurde

Leistungen für Implantate

Implantate werden wie

Zahnersatz ohne weitere

Einschränkungen erstattet.

Implantate werden wie

Zahnersatz ohne weitere

Einschränkungen erstattet.

Implantate werden wie Zahnersatz ohne weitere Einschränkungen erstattet.

Erstattungssatz für Zahnersatz?

30 % der Aufwendungen für Kronen und Brücken, herausnehmbare oder festverankerte Teil- oder Ganzprothesen, Eingliederung von Aufbisshilfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, maximal jedoch höchstens 80 % der tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen.

40 % der Aufwendungen für Stiftzähne, Kronen, Brücken, Brückenglieder, Implantate, Onlays, Prothesen, Reparaturen, insgesamt mit der Vorleistung der GKV bis zu 100% der erstattungsfähigen Kosten.

90 % (einschließlich der anzurechnenden Vorleistungen der GKV und Erstattungen

Dritter), mindestens jedoch der gleiche Betrag, der von der GKV als Festzuschuss anerkannt wurde für: medizinisch notwendigen Zahnersatz (Zahnprothesen, Zahnkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne, implantatgetragener Zahnersatz, implantologische Leistungen inklusive hierfür notwendiger Maßnahmen zum Knochenaufbau, radiologische Leistungen, FAL/FTL-Leistungen sowie Verblendungen; Reparatur von Zahnersatz)

Abrechnungssätze

Höchstsätze der GOZ **

Über den Höchstsätzen der GOZ **, wenn eine sachlich und formrechtlich korrekte Honorarvereinbarung vorliegt

Über den Höchstsätzen der GOZ**, wenn eine entsprechende Honorarvereinbarung vorliegt

Beitrag für 38-jährige Person

8,33 Euro monatlich

15,86 Euro monatlich

32,22 Euro monatlich

* Die Bedingungen sind nach bestem Wissen und Kenntnisstand zusammengestellt. Für Vollständigkeit oder Richtigkeit der Angaben wird keine Gewähr übernommen.

** GOZ-Höchstsatz bis 3,5-fach, für medizinisch-technische Leistungen GOÄ-Höchstsatz bis 2,5-fach und für Laboruntersuchungen GOÄ-Höchstsatz bis 1,3-fach

FAZIT | Zahnärzte können nicht als Versicherungsexperte auftreten. Dennoch werden Sie oft der erste Ansprechpartner bei Erstattungsfragen sein. Ich rate meinen Kunden bei der Frage nach der richtigen Zahnzusatzversicherung, sich mit ihrem Zahnarzt in Verbindung zu setzen und über den Zustand der Zähne bzw. möglichen zukünftigen Maßnahmen zu sprechen, damit wir dann eine entsprechende Zusatzversicherung suchen können. Wenn Sie dann eine erste kompetente Hilfestellung geben können, wird der Patient dies zu schätzen wissen. I

Quelle: Ausgabe 02 / 2013 | Seite 13 | ID 37440940