30.03.2012 · Fachbeitrag · Prophylaxe

Wie können Sie reagieren, wenn Kostenträger die Erstattung der PZR verweigern?

| Mit der Novellierung der GOZ hat der Verordnungsgeber die professionelle Zahnreinigung (PZR) unter der GOZ-Nr. 1040 als selbstständige, medizinisch notwendige Leistung in die GOZ aufgenommen. Dessen ungeachtet lehnen manche privaten Krankenversicherungen (PKVen) die Erstattung ab. Was steckt dahinter und wie können Sie darauf reagieren? |

Wonach richtet sich die Erstattungsfähigkeit?

Hintergrund ist § 192 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), in dem es heißt: „Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.“ Aus dieser Formulierung leiten einige PKVen ab:

• Bei der PZR handelt es sich um Prophylaxe-Maßnahmen, die von derErstattung ausgeschlossen sind. Versichert sei nur die medizinisch notwendige Heilbehandlung.