logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Wie klären Sie die Patienten auf, wenn die Beihilfe eine Begründung ablehnt? (mit Musterschreiben)

von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See

| Bei Überschreitung des Faktors 2,3 ist eine Begründung abzugeben, die für den Patienten verständlich und nachvollziehbar sein muss (§ 10 GOZ). Sie kann stichwortartig erfolgen, Fremdworte und fachspezifische Abkürzungen sind zu vermeiden. Die Begründung soll dem Patienten eine „grobe Handhabe“ zur Einschätzung der Berechtigung des Honoraranspruchs liefern. Da es mit der Beihilfe häufig Streit wegen der Rechtmäßigkeit von Begründungen gibt, enthält dieser Beitrag ein Musterschreiben, mit dem Sie die Patienten über Ihre „Begründungspflichten“ informieren können. |

Muss der Zahnarzt Begründungen erläutern?

Laut Rechtsprechung sind an die Begründung keine überzogenen Ansprüche zu stellen. Insbesondere bedarf es keiner ausführlichen Stellungnahme, deren Erläuterung unter Umständen mehr Zeit in Anspruch nimmt als die Behandlung selbst. So jedenfalls sieht es die Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte. Die Realität sieht jedoch anders aus. Vor allem beihilfeberechtigte Patienten kommen regelmäßig mit Auszügen aus ihren Beihilfe-Bescheiden in die Praxis und verlangen - im Auftrag ihrer Beihilfestelle - eine Erläuterung der abgegebenen Begründung. Die Frage, die oft gestellt wird, lautet: Muss der Zahnarzt diese Erläuterung abgeben?

 

Grundsätzlich gilt: Der Zahnarzt hat gegenüber der Beihilfestelle keinerlei Verpflichtung. Einzig und allein der behandelte Patient, gegebenenfalls der Zahlungspflichtige, verfügt über Rechte, die er geltend machen kann. Aus § 10 Abs. 3 GOZ ergibt sich: „Überschreitet die berechnete Gebühr nach Abs. 2 Nr. 2 das 2,3-Fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern.“

 

Dabei sieht die GOZ nicht vor, dass die Erläuterung in Schriftform erfolgen muss. Letzten Endes will der Verordnungsgeber mit diesem Auftrag nur sicherstellen, dass der Patient die Erläuterung einer unverständlichen Begründung verlangen kann. Die Rechnungslegung soll für ihn nachvollziehbar sein.

Faktoren oberhalb von 2,3 werden ohne Rücksprache gekürzt

Für die Sachbearbeiter gilt für die Berechnung der Beihilfe selbstverständlich zunächst das Beihilferecht. Überwiegend gehen sie bei der Beurteilung der abgegebenen Begründungen bzw. bei Überschreitungen des 2,3-fachen Faktors noch von der alten Rechtslage aus. Zur GOZ 1988 hatte das Bundesverwaltungsgericht entschieden, dass mit dem Faktor 2,3 sämtliche „zahnarzttypischen Schwierigkeiten“ ausreichend vergütet seien und patientenbezogen besondere Umstände hinzukommen müssten, um eine Überschreitung des so genannten „Schwellenwerts“ zu rechtfertigen. Geübte Praxis ist es nun, die Faktoren oberhalb von 2,3 ohne jede Rückfrage zu kürzen. Dabei verlangt das Beihilferecht Folgendes:

 

„Bestehen bei der Beihilfestelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände die Überschreitung und/oder den Umfang der Überschreitung rechtfertigen, ist ggf. mit Einverständniserklärung des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme des zuständigen Amts(zahn)arztes und ggf. eines sonstigen medizinischen/zahnmedizinischen Sachverständigen einzuholen. Die Kosten der Begutachtung übernimmt die Beihilfestelle.“

Die Rechtsprechung sieht dies so: „... dass auch das Beihilferecht selbst davon ausgeht, dass die Richtigkeit der ärztlichen Rechnungsstellung von der Beihilfestelle nicht generell mit größerer Sachkompetenz als vom behandelnden Arzt beurteilt werden kann; nur so ist zu verstehen, dass bei Auftauchen bestimmter Zweifelsfragen ein ärztliches oder zahnärztliches Gutachten oder eine Stellungnahme der Ärzte-/Zahnärztekammer einzuholen ist.“ (Bundesgerichtshof, Urteil vom 13. Oktober 2011, Az. III ZR 231/10, Abruf-Nr. 114244 unter pa.iww.de).

 

Das Gericht sieht darin, dass die Festsetzungsstelle die nachträglich erteilte Begründung des Zahnarztes nicht zum Anlass nahm, ein zahnärztliches Gutachten oder eine Stellungnahme der Zahnärztekammer einzuholen, sondern sich auf ihren Sachverstand unter Heranziehung einer „Schwellenwertdatenbank“ verließ, eine schuldhafte Amtspflichtverletzung.

Drei wichtige Punkte, die zu beachten sind

Fakt ist demnach Folgendes:

 

  • Der Zahnarzt hat seine Gebühren zwischen dem Faktor 1,0 bis 3,5 zu bemessen. Liegt die Gebühr oberhalb 2,3, ist eine für den Patienten verständliche und nachvollziehbare Begründung abzugeben.

 

  • Kann der Patient die Begründung nicht verstehen oder nachvollziehen, so ist der Zahnarzt verpflichtet, diese zu erläutern. Eine Forderung nach einer schriftlichen Niederlegung der Erläuterung ist der GOZ jedoch nicht zu entnehmen.

 

  • Kann der Sachbearbeiter einer Beihilfestelle anhand der abgegebenen Begründung nicht beurteilen, ob das Honorar angemessen ist, so ist er verpflichtet, die Stellungnahme einer fachkundigen Stelle - Amtszahnarzt oder Zahnärztekammer - einzuholen.

Muster eines Schreibens an Patienten

Vielfach wird nach dem ablehnenden Beihilfebescheid vom Zahnarzt eine mehr oder weniger umfassende schriftliche Erläuterung der Begründung erstellt, die aber regelmäßig im Resultat nicht zu einer höheren Erstattung durch die Beihilfefestsetzungsstelle führt. Vor diesem Hintergrund haben wir folgendes Schreiben für die Patienten formuliert, das Sie in Ihrer Praxis verwenden können.

 

  • Musterschreiben

Unsere Rechnung vom ...

Ihr Schreiben vom ...

Sehr geehrte(r) Herr/Frau …,

herzlichen Dank für Ihre freundliche Information bezüglich der Erstattung durch die Beihilfefestsetzungsstelle. Wir haben das Schreiben aufmerksam gelesen und unsere Rechnungsstellung sorgfältig geprüft.

Das Erstattungssystem der Beihilfe und die zahnärztliche bzw. ärztliche Gebührenordnung sind zwei unterschiedliche Rechtssysteme. Dies bedeutet, dass eine Leistung zwar berechnungsfähig, aber oft nicht oder nur teilweise erstattungsfähig ist. Die Beihilfe-Richtlinien sind sehr restriktiv, zahlreiche Leistungen werden nicht mehr übernommen. Beihilfen sind Zuwendungen eines öffentlich-rechtlichen Dienstherrn zur Ergänzung der in Geburts-, Krankheits- und Todesfällen entstehenden Kosten. Es widerspricht dem Grundgedanken des Beihilferechts, eine Vollkostenerstattung vorzunehmen. Die Erstattung durch Beihilfefestsetzungsstellen ist durch Beihilfevorschriften sowie durch entsprechende Erlasse des Finanzministeriums NRW geregelt. Das Bundesverwaltungsgericht hat an die Erstattung von Leistungen, die oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes angesetzt wurden, sehr strenge Kriterien geknüpft.

In der Praxis wirkt sich das so aus, dass eine Erstattung von Gebühren zum mehr als 2,3-fachen Satz häufig nur dann erfolgt, wenn bei dem Patienten anamnestisch besondere Erschwernisse vorliegen (zum Beispiel eine schwere Allgemeinerkrankung). Somit werden Beträge bei Leistungen, die oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes berechnet werden, in der Regel durch die Beihilfe nicht erstattet. Die von uns abgegebene Begründung ist sachlich und fachlich korrekt und bedarf unsererseits keiner Ergänzung. Sollte es Verständnisprobleme geben, erläutern wir Ihnen die Gründe für den erhöhten Faktor gern in einem persönlichen Gespräch. Bitte vereinbaren Sie diesbezüglich einen Termin mit unserer Rezeption.

Bestehen bei der Beihilfestelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände die Überschreitung und/oder den Umfang der Überschreitung rechtfertigen, so ist eine Stellungnahme des zuständigen Amts(zahn)arztes und ggf. eines sonstigen medizinischen bzw. zahnmedizinischen Sachverständigen einzuholen. Nach Auffassung des Bundesgerichtshofs (Az. III ZR 231/10, 13. Oktober 2011) darf die Beihilfefestsetzungsstelle den Gebührensatz nicht einfach kürzen. Kürzt die Beihilfe die zahnärztlichen Gebühren einfach auf den 2,3-fachen Satz, ohne dass sie eine entsprechende Fach-Expertise einholt, ist das nach Auffassung des Bundesgerichtshofs „zumindest eine fahrlässige Amtspflichtverletzung“.

Wir hoffen, dass wir Ihnen damit weiterhelfen konnten. Sollten Sie weitere Fragen haben, so wenden Sie sich bitte vertrauensvoll an uns. Wir helfen gern.

Freundlich grüßt

Weiterführender Hinweis

  • Das Schreiben können Sie auf der PA-Website (pa.iww.de) im Download-Bereich unter der Rubrik „Musterschreiben“ herunterladen und in Ihrer Praxis verwenden.
Quelle: Ausgabe 01 / 2013 | Seite 10 | ID 37243640