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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Nordrhein-Westfalen: Aktueller Runderlass des Finanzministeriums beschränkt erneut die Beihilfe

| Das NRW-Finanzministerium hat am 16. November mit dem Runderlass „Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht" die zukünftige Erstattungsinterpretation durch die Beihilfestellen des Landes und der Kommunen festgelegt. Durch die Veröffentlichung im Ministerialblatt (MBl. NRW. Ausgabe 2012 Nr. 29) am 5. Dezember 2012 ist der Runderlass in Kraft getreten und ab sofort bindend für die Bearbeitung von Erstattungsanfragen durch Sachbearbeiter von Beihilfestellen sowie für die Erstellung amtszahnärztlicher Stellungnahmen und Gutachten. Wir stellen Ihnen die wichtigsten Inhalte vor (Zitate sind gekennzeichnet). Es ist davon auszugehen, dass sich andere Länder dieser Interpretation anschließen. |

Berechnung von Materialkosten

Nicht berechnungs- bzw. beihilfefähig sind unter anderem die Kosten für Einmalartikel, Bohrer (außer bei Implantaten), Füllungsmaterial (am Patienten verwendetes plastisches Material), Kunststoffe für nicht im Labor hergestellte provisorische Kronen, Mulltupfer, Nahtmaterial (außer atraumatisches Naht-material), Wurzelkanalinstrumente (außer einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente).

Bemessung der Gebühr und Begründungen

„Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bildet der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten ist nur zulässig, wenn die Bemessungskriterien dies im konkreten Behandlungsfall rechtfertigen. Aus der Begründung des Zahnarztes muss für den Patienten ersichtlich und verständlich sein, dass die gegenüber ihm erbrachte Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen vergleichbarer Behandlungen abweicht. Die tatsächlichen Umstände sind zu erklären.“

 

Bei der Bestimmung der Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens ist nach der Auffassung des Finanzministeriums der tatsächliche Zeitaufwand im konkreten Behandlungsfall im Vergleich zu dem bei vergleichbaren Behandlungen durchschnittlich erforderlichen Zeitaufwand zu berücksichtigen. Danach ist es empfehlenswert, in der abgegebenen Begründung einen Zeitvergleich vorzunehmen, zum Beispiel „doppelter Zeitaufwand“. Allerdings sind Nachfragen vorprogrammiert. Aus der Dokumentation sollte sich der jeweilige Zeitaufwand nachvollziehen lassen, um im Streitfall auf dieses wichtige Argument zurückgreifen zu können.

 

„Der 2,3-fache Gebührensatz darf nicht schematisch berechnet werden; vielmehr ist bei einer einfacheren, unter dem Durchschnitt liegenden Leistung auch ein niedrigerer Gebührensatz zu berechnen.“

Folgende Begründungen sollen von den Sachbearbeitern abgelehnt werden, weil sie nach Auffassung des Finanzministers NRW in der Regel keine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes rechtfertigen: pulpanahe Präparation, starker Speichelfluss, erschwerter Mundzugang, divergierende Pfeilerzähne, subgingivale Präparation, Verblendung und Farbauswahl, erhöhter Zungen- und Wangendruck, kurze oder lange klinische Krone, tiefe Zahnfleischtaschen, festhaftende Beläge bzw. Konkremente.

Berechnung von Analogleistungen

Nach dem Runderlass sind Analogleistungen grundsätzlich beihilfefähig, wenn es sich um eine selbstständige zahnärztliche Leistung und keine besondere Ausführung oder Teilleistung einer bereits im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung handelt. Die Bundeszahnärztekammer empfiehlt in ihrem Kommentar, auch dann eine Analogberechnung vorzunehmen, wenn die zulässige Anzahl einer Leistung überschritten und weitere Maßnahmen dieser Art notwendig sind, zum Beispiel eine mehr als viermalige Fluoridierung pro Jahr. Hierzu heißt es im Runderlass: „Für Leistungen, die mehrfach berechenbar sind, ist eine Analogberechnung dagegen ausgeschlossen.“

Beihilferechtliche Hinweise zu einzelnen Gebühren

Vitalitätsprüfung

„Die Nr. 0070 ist in einer Sitzung nur einmal berechnungsfähig. Auch bei der Anwendung unterschiedlicher Methoden ist die Testung nur einmal berechenbar. Die Vitalitätsprobe kann im Verlauf einer Behandlung an unterschiedlichen Behandlungstagen erneut erforderlich werden. “

Anästhesieleistungen

„Die Leistung nach Nr. 0090 ist im Regelfall nur einmal je Zahn und Sitzung berechnungsfähig. Eine routinemäßige Berechnung je Einstich ist nicht zulässig. Eine mehr als einmalige Berechnung je Zahn ist im Ausnahmefall möglich; dies ist dann in der Rechnung zu begründen.“ Diese Formulierung stimmt mit der GOZ überein. Fraglich ist aber noch, welche Begründungen von der Beihilfe jeweils akzeptiert werden. „Die Leitungsanästhesie nach Nr. 0100 wird im Regelfall nur einmal je Sitzung und Kieferhälfte erforderlich sein.“ Mit dieser Formulierung ist jedenfalls eine mehrfache Berechnung und Erstattung nicht ausgeschlossen. Eine Begründung verlangt das Ministerium nicht!

 

„Bei den Leistungen nach den Nrn. 0090 und 0100 ist das verwendete Anästhetikum gesondert berechnungsfähig. Hierbei können Kosten von bis zu 0,70 Euro je Karpule als angemessen anerkannt werden.“ Dies ist eine Einschränkung der Beihilfe. Maximal 70 Cent werden anerkannt; die darüber hinaus gehenden Kosten hat der Beihilfeberechtigte selbst zu tragen.

 

Lupenbrille

„Führt der Zahnarzt die Behandlung unter Verwendung einer Lupenbrille durch, kann hierfür keine Gebühr berücksichtigt werden (weder nach GOZ- Nr. 0110 noch im Rahmen einer Analogbewertung).“

 

Professionelle Zahnreinigung (GOZ-Nr. 1040)

„Die Entfernung unterhalb des Zahnfleischs liegender Konkremente, die nur vom Zahnarzt durchgeführt und nicht an eine qualifizierte Fachangestellte delegiert werden kann, ist grundsätzlich nach Nr. 4070 bzw. Nr. 4075 berechenbar, allerdings nicht in derselben Sitzung mit einer PZR.“ Dies kann jedoch nur gelten, wenn es sich um die gleichen Zähne handelt. Werden in einer Sitzung eine PZR einerseits und an anderen Zähnen eine geschlossene PA-Behandlung durchgeführt, so ist die Berechnung der Nr. 1040 neben Nrn. 4070/4075 in gleicher Sitzung nicht zu beanstanden.

 

„Auch wenn die PZR aufwendiger gewesen ist (zum Beispiel subgingivale Reinigung), rechtfertigt dies nicht die zusätzliche analoge Berechnung der Nrn. 1040, 4070 oder 4075.“ Damit ist klargestellt, dass die von der BZÄK empfohlene Analogberechnung von der Beihilfe nicht anerkannt wird. Allerdings weist die Formulierung darauf hin, dass nur die Analogberechnung der genannten Gebühren ausgeschlossen ist. Werden andere Gebühren gewählt, ist die Analogberechnung zumindest formal nicht ausgeschlossen.

 

„In einer separaten Sitzung nach erfolgter PZR ist als Kontrolle die Nr. 4060 berechnungsfähig. Sie beinhaltet auch die Nachreinigung einschließlich Polieren je Zahn, Implantat oder Brückenglied.“ Werden mehrere PZR - wie im Rahmen der PA-Vorbehandlung - durchgeführt, wird die Beihilfe eine erneute Berechnung der Nr. 1040 ablehnen. Hier ist die Dokumentation wichtig, aus der hervorgeht, dass es sich nicht um eine Nachreinigung, sondern um eine erneute Reinigung handelt. Ein eventueller Minderaufwand im Vergleich zur ersten Sitzung kann durch eine Minderung der Gebühr berücksichtigt werden.

 

GOZ-Nr. 2000

„Auch bei mehreren Fissuren oder in Kombination Fissur/Grübchen ist die Berechnung nur einmal je Zahn möglich.“

 

GOZ-Nr. 2030

„Laut Leistungsbeschreibung kann die Nr. 2030 nur im Zusammenhang mit einer Füllungstherapie oder einer Zahnpräparation berechnet werden. Die Maßnahme kann nicht gesondert zur Darstellung von Präparationsrändern bei einer prothetischen Therapie angesetzt werden, da sie Bestandteil der Leistungen nach den Nrn. 2200 ff. und 5000 ff. ist; sie kann auch nicht im Rahmen einer KFO-Behandlung zum Tragen kommen.“

 

GOZ-Nr. 2197

„Die Nr. 2197 ist nicht im Zusammenhang mit Füllungen nach den Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 berechenbar. Die Nr. 2197 ist als Leistungsposition für eine adhäsive Befestigung bei Klebebrackets (Nr. 6100) nicht berechnungsfähig.“ Damit wird der Empfehlung einiger Zahnärztekammern eine Absage erteilt.

 

Provisorien

„Kosten für die labortechnische Herstellung provisorischer Kronen und Brücken sind nur dann beihilfefähig, wenn es sich um Langzeitprovisorien nach den Nrn. 7080 und 7090 handelt, nicht jedoch in Verbindung mit den Nrn. 2260, 2270 sowie 5120 und 5140.“

 

GOZ-Nr. 2390

„Die Leistung nach Nr. 2390 ist nur als selbstständige Leistung berechnungsfähig - zum Beispiel im Rahmen einer Notfallbehandlung - und nicht zum Beispiel als Zugangsleistung zur Erbringung der Leistungen nach den Nrn. 2360, 2410 und 2440.“ Damit übernimmt der Finanzminister die Formulierung aus der Amtlichen Begründung zur GOZ. Da dieser Hinweis jedoch nicht als Abrechnungsbestimmung in die GOZ aufgenommen wurde, hält die Bundeszahnärztekammer die Berechnung der Nr. 2390 neben weiteren endodontischen Leistungen in gleicher Sitzung für zulässig.

 

GOZ-Nr. 2420

„Die Nr. 2420 setzt ein spezielles elektrophysikalisch-chemisches Verfahren voraus (zum Beispiel Iontophorese, Depotphorese, Elektrophorese). Diese Verfahren kommen heutzutage nur noch selten zur Anwendung. Die chemisch-physikalische Desinfektion des Wurzelkanals - auch mittels Ultraschall - berechtigt nicht zum Ansatz der Nr. 2420.“ Bei der Berechnung dieser Gebühr wird voraussichtlich eine Beschreibung der durchgeführten Maßnahme verlangt.

 

GOZ-Nr. 4000

„Der Ansatz eines erhöhten Steigerungsfaktors mit der Begründung „mehrerer Messstellen“ (zum Beispiel 6) stellt in der Parodontaldiagnostik keine außergewöhnliche Leistung dar und ist daher nicht beihilfefähig.“

 

GOZ-Nr. 4005

„Die Leistungsbeschreibung umfasst die Erhebung mindestens eines Gingival-Iindex und/oder eines Parodontalindex. Die Durchführung eines weiteren diagnostischen Index ist durch die Leistung als solche bereits abgedeckt und kann nicht gesondert über einen erhöhten Steigerungssatz berücksichtigt werden.“

 

GOZ-Nr. 5170

„Die Berechnung der Nr. 5170 kann regelmäßig nur im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen (Abschnitt F) in Betracht kommen.“ Eine Erstattung dieser Leistung neben Leistungen aus anderen Abschnitten der GOZ (Einlagefüllungen, Einzelkronen, Schienen etc.) ist damit ausgeschlossen.

 

Kieferorthopädie

„Aufwendungen für Materialien, die aufgrund einer gesonderten Vereinbarung mit dem Beihilfeberechtigten nach den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt G berechnet werden, sind nicht beihilfefähig.“ Werden hochwertige kieferorthopädische Materialien verwendet, muss der Beihilfeberechtigte die Mehrkosten selbst zahlen. „Maßnahmen zur Retention - dazu werden Lingualretainer eingesetzt - sind in den Nrn. 6030 bis 6080 berücksichtigt.“

 

„Die Entfernung eines Bogens oder Teilbogens ist analog nach der Nr. 6130 berechenbar; der Ansatz der GOÄ-Nr. 2702 analog ist dagegen nicht angemessen. Die Berechnung der GOZ-Nr. 6190 kommt grundsätzlich nur bei einer kieferorthopädischen Behandlung in Betracht.“ Im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Therapie ist der Ansatz der Nrn. 7000 ff. nicht nachvollziehbar und kann daher nicht berücksichtigt werden.

 

GOZ-Nrn. 8000 ff.

Funktionsanalytische bzw. -therapeutische Leistungen sind weiterhin nur in besonderen Fällen erstattungsfähig. Voraussetzung ist immer die Erhebung eines Funktionsstatus. „Eine Notwendigkeit ... kann bei einer prothetischen Versorgung nur bei umfangreichen Gebisssanierungen anerkannt werden, das heißt wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig ist und die regelrechte Schlussbisslage durch Einbruch der vertikalen Stützzonen und/oder die Führung der seitlichen Unterkieferbewegungen nicht mehr sicher feststellbar sind.“ Diese Einschränkung gilt nur im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen. Leidet der Patient unter einer Kiefergelenkserkrankung, besteht Beihilfefähigkeit. In folgenden Fällen ist eine Erstattung der FAL/FTL ausgeschlossen: Versorgung mit Einlagefüllungen, mit Kronen, mit Brücken und kieferorthopädische Behandlung.

 

GOZ-Nr. 9020

Im Runderlass heißt es dazu: „Im Rahmen einer implantatprothetischen Versorgung dürfte eine medizinische Notwendigkeit ... kaum zu begründen sein.“ Das ist eine sehr unglückliche Formulierung. Schlussendlich dürfte sie besagen, dass bei einer vorgelegten Begründung Beihilfefähigkeit besteht. Ebensowenig aussagekräftig formuliert: „Im Rahmen der Freilegung von Implantaten nach Nr. 9040 dürfte eine medizinische Notwendigkeit für Maßnahmen nach GÖÄ-Nr. 2381 und/oder 2383 nicht zu begründen sein.“

Leistungen nach der GOÄ

„Der Ansatz der GOÄ-Nrn. 15, 30, 31 und 34 ist im Zusammenhang mit zahnärztlichen Maßnahmen grundsätzlich nicht gerechtfertigt. Die Durchführung einer Digitalen Volumentomografie (DVT) ist nur als erweiterte Diagnostik zur Abklärung einer ggf. zweifelhaften Basisdiagnostik im Einzelfall notwendig. Es bedarf einer gesonderten Begründung des behandelnden Zahnarztes. Bei entsprechender Indikation kann für die DVT die GOÄ-Nr. 5370 als beihilfefähig anerkannt werden; die Zuschlagsposition 5377 GOÄ ist grundsätzlich nicht beihilfefähig.“

 

Soweit unsere Auszüge aus dem aktuellen Runderlass des Landes Nordrhein-Westfalen. Den vollständigen Runderlass können Sie im DownloadBereich (pa.iww.de) unter der Rubrik „Praxishilfen“ aufrufen.

Was bedeutet der Runderlass für die Praxis?

Keinesfalls muss der Zahnarzt seine Rechnung nach dem Beihilferecht gestalten. Vielmehr verkündet der Finanzminister mit dem Runderlass seine Interpretation der GOZ und informiert die Beihilfeberechtigten rechtzeitig über die von ihm vertretene Auffassung. Für den Patienten bedeutet dies unter Umständen eine unvollständige Erstattung, das heißt er zahlt einen Eigenanteil.

 

Für den Zahnarzt bedeutet dies eine erhöhte Anforderung an seine Aufklärung. Sicherlich muss er nicht im Einzelnen wissen, welche Leistungen beihilfefähig sind und welche nicht. Ein Hinweis auf einen eventuellen Eigenanteil wegen unvollständiger Erstattung sollte aber in jedem Fall erfolgen.

Quelle: Ausgabe 01 / 2013 | Seite 5 | ID 37193280