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  • ·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

    Die Beihilfe und Begründungen für Faktorerhöhungen ‒ ein Buch mit 7 Siegeln?

    von Sabine Schmidt, Deutsches Zahnärztliches Rechenzentrum (DZR), Stuttgart

    | In den letzten Monaten haben sich die Kürzungen der Beihilfestellen in Bezug auf die Nichtanerkennung von Begründungen für das Überschreiten des 2,3-fachen bzw. 1,8-fachen Steigerungsfaktors erhöht. So hat z. B. der Bayerische Rechnungshof den Beihilfestellen eine kritischere Prüfung der Begründungen für einen höheren Steigerungssatz auferlegt. In diesem Beitrag wird aufgezeigt, wie Sie darauf reagieren können. |

    Prüfprogramm in der Software sortiert Begründungen aus

    Das altbekannte Problem, dass nur die sogenannten personenbezogenen Begründungen anerkannt werden, tritt somit wieder in den Vordergrund. Ein weiterer Grund für die Vielzahl an Kürzungen ist sicherlich auch, dass die Rechnungsprüfung bei den privaten Kostenträgern in vielen Fällen nicht mehr durch den zuständigen Sachbearbeiter, sondern durch ein Prüfprogramm erfolgt. Dieses „sortiert“ nach seitens der Beihilfestelle anerkannten bzw. nicht anerkannten Begründungen aus. Begründungen wie

     

    • geringe Mundöffnung,
    • schwierige Farbgestaltung durch vorhandene Kronen und Brücken,
    • überdurchschnittlich schwierige Separation und
    • Pfeilerdivergenzen

     

    werden nicht anerkannt. Dies führt teilweise sogar soweit, dass bei einigen Rechnungen prinzipiell alle Leistungen auf den 2,3-fachen Gebührensatz reduziert werden. Da insbesondere auch Beihilfe-Patienten Behandlungsrechnungen kritisch prüfen, sollte bereits bei der Rechnungstellung darauf geachtet werden, dass die Begründungen gut formuliert sind.

    8 Tipps, die im Praxisalltag weiterhelfen

    Die folgenden praxiserprobten Tipps lösen zwar das Kernproblem nicht ‒ sie helfen Ihnen jedoch im Praxisalltag weiter:

     

    1. Die Patienten über Erstattungsmodalitäten informieren

    Informieren Sie Ihre Patienten im Vorfeld der Behandlung darüber, dass die Rechnung auf Grundlage der seit dem 01.01.2012 gültigen GOZ erstellt wird, die Erstattung der Beihilfe jedoch auf der Grundlage der Beihilfeverordnung erfolgt.

     

    2. Schwierigkeiten bei der Behandlung sofort dokumentieren

    Dokumentieren Sie die bei der Behandlung entstandenen Schwierigkeiten zeitnah ‒ bestenfalls direkt bei der Behandlung ‒ in der Karteikarte.

     

    3. Personenbezogene Gründe zu Beginn aufführen

    Sollte es personenbezogene Begründungen geben, ist es empfehlenswert, diese immer zu Beginn aufzuführen. Die Parameter des § 5 Abs. 2 GOZ (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände bei der Ausführung, Schwierigkeit des Krankheitsfalles) sollten immer dazugenannt werden.

     

    • Beispiel

    „Extrem überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand bei der Aufbereitung der Wurzelkanäle, bedingt durch sehr stark gekrümmte und grazile Wurzelkanäle.“

     

    4. Prüfen, ob die Behandlung durch eine Grunderkrankung erschwert war

    Ein Blick auf den Anamnesebogen im Vorfeld der Rechnungstellung hilft dabei, zu erkennen, ob die Behandlung eventuell bedingt durch eine Grunderkrankung des Patienten erheblich erschwert war.

     

    5. Zeitaufwand der einzelnen Leistung in der Rechnung aufführen

    Dokumentieren Sie den Zeitaufwand einer einzelnen Leistung (z. B. bei einer Beratung) und führen Sie diesen auch in der Rechnung auf (z. B. „extrem lang andauernde ausführliche Zahnersatzberatung ‒ Dauer 30 Minuten“).

     

    6. Beihilfe verweigert Erstattung: Begründung erläutern

    Sollte der Patient trotz Vorliegen einer ausreichenden Begründung keine Erstattung oberhalb der sogenannten „Regelspanne“ erhalten, so kann die Begründung durch den Zahnarzt erläutert werden.

     

    MERKE | Zur näheren Erläuterung der Begründung besteht gemäß § 10 GOZ auch eine Verpflichtung. Eine weitere Stellungnahme hat keinen Sinn, da der Patient fristgerecht dann vor dem zuständigen Verwaltungsgericht Klage erheben muss.

     

    7. Die Patienten auf die Pflicht zur vollständigen Bezahlung hinweisen

    Signalisieren Sie dem Patienten klar und deutlich, dass die Rechnung gemäß § 10 GOZ völlig unabhängig vom Erstattungsverhalten der Beihilfestelle zu bezahlen ist.

     

    8. Bei Erstattungsproblemen die Musterschreiben nutzen

    Verfassen Sie für Ihre Praxis ein Musterschreiben für solche Fälle. Beispiele hierfür finden Sie auf der PA-Website (iww.de/pa) bei den Downloads unter der Rubrik „Musterschreiben und -verträge“ sowie bei der für Sie zuständigen Landeszahnärztekammer.

     

    PRAXISTIPP | Die Bayerische Landeszahnärztekammer (blzk.de) hat aus aktuellem Anlass für beihilfeberechtigte Patienten unter dem Titel „Probleme mit der Beihilfe: Nichtanerkennung von Begründungen“ ein Informationsschreiben entwickelt, das an die Betroffenen verteilt werden kann. Das Schreiben ist mit dem folgenden Shortlink aufrufbar: www.iww.de/s2072

     
    Quelle: Ausgabe 11 / 2018 | Seite 13 | ID 45554274