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01.06.2007 | Zahnersatz

Wiederherstellungs-Maßnahmen für Zahnersatz bei GKV-Patienten: Anwendung der GOZ

Durch die Einführung des Festzuschuss-Systems wird die GOZ regelmäßig bei der Berechnung von Leistungen zur Versorgung von GKV-Patienten mit Zahnkronen, Zahnersatz und Suprakonstruktionen angewendet. Das gilt für gleich- und andersartige Leistungen sowie für Leistungen, für die der Patient keinen Anspruch auf Festzuschüsse hat. Auch bei Wiederherstellungs-Maßnahmen gibt es Leistungen, die über das hinausgehen, was im Bema und in den Zahnersatz- bzw. Festzuschuss-Richtlinien als Regelversorgung beschrieben ist. Wie in diesen Fällen die GOZ – ggf. neben dem Bema – anzuwenden ist, ist Gegenstand dieses Beitrages. 

Teil 1: Wiederherstellungsmaßnahmen bei herausnehmbaren Prothesen und Unterfütterungen

Herausnehmbare Prothesen mit Kunststoffbasis sind in den meisten Fällen eine Regelversorgung. Daher findet sich hier selten Raum für die Anwendung der GOZ. Ähnliches gilt für Interimsprothesen – es sei denn, diese wird beispielsweise auf Wunsch des Patienten anstelle einer festsitzenden Versorgung durchgeführt. Ausnahmen sind auch vorstellbar, wenn die Prothese selbst sehr aufwändig hergestellt wurde (wie zum Beispiel die Prothese nach Gutowski, die laut Aussage der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung eine gleichartige Leistung ist). 

 

Beispiel 1: Indirekte Unterfütterung einer Prothese nach Gutowski

Wird nun beispielsweise eine solche Gutowski-Prothese indirekt unterfüttert, stellt diese Maßnahme eine gleichartige Versorgung dar. Finden in diesem Zusammenhang umfangreiche funktionsanalytische Leistungen statt, so übersteigt die Maßnahme wiederum das Wirtschaftlichkeitsgebot. 

 

Festzuschuss: 

Befund-Nr. 6.7 

Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigemtotalem Zahnersatz/Deckprothese, je Kiefer 

 

Abrechnung: 

 

GOZ-Nr. 528 

Vollständige Unterfütterung einer Prothese 

GOZ-Nr. 800 ff. 

FAL/FTL-Leistungen 

BEL-Nr. 001-0 

Modell 

BEL-Nr. 0112 

Fixator 

BEB-Nr. 8002 

Basis unterfüttern 

BEB-Nr. 8123 

Prothese säubern und polieren 

Beachten Sie, dass die FAL/FTL-Leistungen (GOZ-Nrn. 800 ff.) keine Zahnersatz-Leistungen sind und somit nicht rechtswirksam mit dem Formblatt „Heil- und Kostenplan Teil II“ vereinbart werden können. 

 

Beispiel 2: Nachträgliches Einarbeiten einer Metallbasis im Unterkiefer; keine Indikation nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30

Das nachträgliche Einarbeiten einer Metallbasis in eine schleimhautgetragene Deck- oder Totalprothese ist in den Fällen Regelversorgung, in denen die Vorgaben der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30 erfüllt sind. Demnach gehört die Metallbasis nur in begründeten Ausnahmefällen zur Regelversorgung (zum Beispiel bei Torus palatinus oder bei Exosten). Dies gilt ebenso wie bei Neuanfertigungen. 

 

Besteht keine Indikation für eine Metallbasis nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30, so erhält der Patient auch für das nachträgliche Einarbeiten keinen Festzuschuss. Weitere Festzuschüsse – insbesondere aus der Befundklasse 6 – können anfallen, jedoch dürfen diese nicht im Zusammenhang mit dieser Maßnahme stehen. Die Maßnahme ist nun nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKV-Z mit dem gesetzlich versicherten Patienten privat zu vereinbaren und auf Grundlage der GOZ zu liquidieren.  

 

Festzuschuss: 

entfällt 

 

Abrechnung: 

 

GOZ-Nr. 526  

Wiederherstellung mit Abformung oder 

GOZ-Nr. 528 

Vollständige Unterfütterung oder 

GOZ-Nr. 530 

UK Unterfütterung mit Randgestaltung 

GOZ-Nr. 800 ff. 

FAL/FTL-Leistungen 

BEB-Nr. 0002 

Modell aus Superhartgips 

BEB-Nr. 0401 

Modellmontage in Fixator 

BEB-Nr. 8006 

Einarbeiten einer Metallbasis, zuzüglich BEB Nr. 4003 (Metallbasis Unterkiefer, total) 

BEB-Nr. 8011 

Grundeinheit Instandsetzung Prothese, ggf. Unterfütterung bzw. Prothesenbasis erneuern (BEB Nr. 8002) 

Beispiel 3: Vollständige direkte Unterfütterung einer Teilprothese

Die vollständige direkte Unterfütterung von Prothesen wurde aus dem Bema (Stand: 1. Januar 2004) gestrichen, weil sie nicht mehr dem Stand der aktuellen zahnmedizinischen Kenntnisse entspricht. Sofern im Einzelfall, der fachlich vertretbar sein sollte, diese Art der Wiederherstellung erforderlich sein sollte, muss diese wiederum im Rahmen einer Privatbehandlung vereinbart und nach GOZ bzw. BEB abgerechnet werden. Einen Festzuschuss erhält der Patient nicht. 

 

Festzuschuss: 

entfällt 

 

Abrechnung: 

 

GOZ-Nr. 528 

Vollständige Unterfütterung  

BEB-Nummern 

ggf. 8122 Ausarbeiten und Polieren nach direkter Unterfütterung, Material für Unterfütterungskunststoff 

(wird fortgesetzt) 

 

Quelle: Ausgabe 06 / 2007 | Seite 5 | ID 109911