30.01.2019 · Fachbeitrag · Recht

Verwandtenklausel ‒ die Bedeutung und ihre Folgen

| Die Musterbedingungen (MB/KK) des Verbandes der Privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband) enthalten überwiegend eine sogenannte „Verwandtenklausel“, bei der auch bei einer implantologischen Behandlung von Verwandten kein zahnärztliches Honorar erstattet wird. Ähnliches gilt bei der Beihilfe. Warum gibt es derartige Ausschlüsse und wo finden sich die gesetzlichen Grundlagen? PI stellt in diesem Beitrag die Fakten vor und zeigt Konsequenzen auf. |

Was gilt bei den privaten Krankenversicherungen?

Die für den Kunden (Versicherten) geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen setzen sich zusammen aus den MB/KK und den Tarifbedingungen der jeweiligen PKV. § 5 Abs. 1g der MB/KK 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung enthält die Bestimmung, dass für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder nur nachgewiesene Sachkosten erstattet werden. Das bedeutet, dass das zahnärztliche Honorar von der Erstattung ausgenommen bleibt.

Material- und Laborkosten hingegen werden nach den §§ 4, 9, 10 GOZ und § 10 GOÄ entsprechend dem jeweiligen Tarif übernommen. Mögliche Ausnahmen von dieser Regelung bestehen laut dem Bundesgerichtshof (BGH, siehe unten) dann, wenn der nahe Angehörige zu den wenigen Spezialisten gehört, die die Behandlung überhaupt durchführen können.