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Privatvereinbarung

Die „Phys“ kann als Einzelmaßnahme mit dem
Kassenpatienten privat vereinbart werden!

In letzter Zeit melden gesetzliche Krankenkassenimmer häufiger Zweifel an der wirtschaftlichen Erbringung derBEMA-Position 33 (Phys) an und beantragen eine Überprüfungdurch die Prüfungsausschüsse. Dabei stellt sich oft heraus,dass die Abrechnung nicht vertragsgerecht erfolgt ist. Wenn sich derBehandler schon einmal entschieden hat, die „Phys“ imRahmen der vertragszahnärztlichen Behandlung einzusetzen, sollteer sich darüber im Klaren sein, dass die Leistungsbeschreibungheißt: „Zusätzliche Anwendung anerkannter physikalisch-chemischer Methoden“.Demnach ist die Anwendung rein physikalischer oder rein chemischerMethoden allein oder nur das Spülen des Wurzelkanals nichtVertragsinhalt. Nur die gleichzeitige Anwendung physikalischer und chemischer Mittel berechtigt zur Abrechnung der Position 33.

Wirtschaftlichkeitsaspekt bei Anwendung der „Phys“: Verkürzung der Behandlungszeit durch gründliche Kanalsäuberung

Damit ist aber noch nichts über diewirtschaftliche Anwendung im Sinne des § 12 SGB V ausgesagt. Einerein statistische Beurteilung durch die Prüfgremien nachDurchschnittswerten scheidet regelmäßig aus, da dieseBezugsgröße (KZV-Durchschnitt) zu gering ist und bei nurwenigen Anwendungen der „Phys“ im Quartal leicht exorbitantüberschritten wird. Der Grund: Nur wenige Praxen wenden dieseMethode an, dann aber meist in grösserer Häufigkeit.

Hier liegt der Ansatz zur wirtschaftlichenBetrachtungsweise. Geht man davon aus, daß sich mit Anwendung der„Phys“ nicht nur – wie ihre Befürworterbehaupten – ein besserer Langzeiterfolg einstellt, sondern derGrund dieses Erfolges vielmehr in der gründlicherenKanalsäuberung zu sehen ist, so muss sich folgerichtig eineVerkürzung der Behandlungszeit  ergeben. Das wiederumbedeutet eine gewisse Einsparung beim Ansatz der medikamentösenEinlagen (BEMA-Pos. 34 = Med).

Die „Phys“ kann separat vereinbart werden, weil die Endodontie auch ohne sie durchführbar bleibt

In der abwägenden Beurteilung zwischen„Med“ und „Phys“ erkennt man abschließendden wirtschaftlichen Ansatz der Position 33: Immer dann, wenn dieAnwendung der physikalisch-chemischen Methode oder auch die gesamteWurzelkanal-Behandlung nicht richtlinienkonform und damit nachGKV-Maßstäben unwirtschaftlich ist, sie aber auf Wunsch bzw.Verlangen des Patienten dennoch durchgeführt werden soll, stelltsich die Frage, wie diese Behandlung abgerechnet werden kann.Bezüglich der gesamten Wurzelkanal-Behandlung haben wir dieMöglichkeiten der Privatvereinbarung bereits in unserer AusgabeNr. 8/99, Seite 5, auf einem Vordruck „PrivateBehandlungsvereinbarung“ dargestellt.

Einzelne Behandlungsschritte – ausgenommenMaßnahmen zur Schmerzbeseitigung – können nichtseparat aus der Gesamtmaßnahme „Wurzelbehandlung“herausgenommen und privat vereinbart werden. Die Phys stellt hierbeiallerdings eine schon fast beispielhaft zu nennende Ausnahme dar, dadie Endodontie auch ohne sie durchführbar bleibt. Folglich kanndie Phys als Einzelmaßnahme von der Endodontiemaßnahmeabgetrennt werden. Hierzu sind auf dem Vordruck ebenfalls dieKästchen „Entsprechen nicht den Richtlinien der vertragszahnärztlichen Behandlung“ und „gehen über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus“ anzukreuzen.

Wichtig ist eine umfassende Aufklärung des Patienten und gegebenenfalls auch des Sachbearbeiters der Krankenkasse!

Ganz besonders wichtig ist in diesem Zusammenhangder Hinweis, daß sich die vorherige Aufklärung des Patientennicht nur auf die Kosten beschränkt, sondern auch die Risiken undErfolgsaussichten kritisch beleuchtet. Gerade hier kommt es immerwieder zu späteren Auseinandersetzungen mit dem Patienten, wennsich der Erfolg nicht wie erwartet einstellt.

Man bedenke ferner, dass Patienten trotzAufklärung über die Nichtübernahme der Kosten durch diegesetzliche Krankenkasse immer wieder versuchen, im Wege derKostenerstattung zumindest einen Teil des Rechnungsbetrageszurückzuerhalten. Dabei lassen Sachbearbeiter bei den Kassenhäufig verlauten, daß es sich um Behandlungsschrittehandelt, die im BEMA-Leistungskatalog als Vertragsleistung enthaltenseien und entsprechend ohne Zuzahlung durch den Patienten über dieKrankenversicherten-Karte abgerechnet werden könnten. Dieserfühlt sich sodann von seinem Zahnarzt „abgezockt“.

Dieser misslichen Situation kann manfrühzeitig begegnen, indem man den Patienten und gegebenenfallsden Sachbearbeiter der Krankenkasse darauf hinweist, dass dieBeurteilung, ob eine BEMA-Leistung wirtschaftlich im Sinne des §12 SGB V ist, dem Behandler in jedem Einzelfall obliegt. Nachzulesenist dies in der Vertragsmappe Ihrer KZV in den „Richtliniendes Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen füreine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlichevertragszahnärztliche Versorgung“ unter: „A. Allgemeines“:

„ 4. Im Rahmen dervertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Vertragszahnarztnach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung desSelbstbestimmungsrechts des Patienten Art und Umfang derBehandlungsmaßnahmen. Der Vertragszahnarzt hat auf einezweckmäßige Verwendung der von der Gemeinschaftaufgebrachten Mittel der Krankenversicherung zu achten. Das Maßdes medizinisch Notwendigen darf nicht überschritten werden. Diediagnostischen Maßnahmen und die Therapie haben dem Gebot derWirtschaftlichkeit zu entsprechen.“

Achtung: Mit Widerständen bei Krankenkassen und Patienten ist zu rechnen!

Zu dieser Vorgehensweise haben wir Dr. Rolf Schallen, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht aus Düsseldorf, um eine Stellungnahme gebeten. Er schreibt uns dazu:

„Der Empfehlung, für die BEMA-Nr. 33eine Privatvereinbarung mit dem Patienten abzuschließen, kann ichnur unter der Voraussetzung beipflichten, dass der Zahnarzt Zeit undNerven hat, sich dieserhalb mit Patienten und Kassenauseinanderzusetzen. Die Privatvereinbarung einer an sich im Rahmen desBEMA abrechenbaren Position ist immer problematisch, weil dieVersicherten eine Privatliquidation immer der Krankenkasse vorlegenwerden und diese im Zweifelsfall die Auffassung vertritt, dass es sichum eine Vertragsleistung handelt, die bei Notwendigkeit im Einzelfallim Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung abzurechnen ist.

Die Privatvereinbarung setzt bereits eineAufklärung des Versicherten darüber voraus, dass eine an sichvertraglich vorgesehene Leistung auf Kassenkosten nichtdurchführbar, bei privater Liquidation jedoch empfehlenswert sei. Der Versicherte, der die Situation zunächst nichtüberschauen kann, wird spätestens nach der Diskussion mit derKrankenkasse feststellen, dass es dem Zahnarzt eigentlich nur um dieAufbesserung seines Honorars gegangen ist. Wenn er deshalbanschließend einen anderen Zahnarzt aufsucht, hat sich dieprivate Berechnung der Nr. 33 nicht gelohnt.“

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 02/2000, Seite 8

Quelle: Ausgabe 02 / 2000 | Seite 8 | ID 104544