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Privatliquidation

Sind „Aufbaufüllungen“ mehrkostenfähig?

Die Frage, ob beim Kassenpatienten neben denendgültigen Versorgungen wie lichthärtendenKompositfüllungen im Seitenzahnbereich bzw. dendentinadhäsiven Rekonstruktionen auch für dieAufbaufüllungen die Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 SGB Vanzuwenden ist, taucht immer wieder auf. Wir sind schon in unseremBeitrag in „Privatliquidation aktuell“ Nr. 9/2001, Seiten 3und 4, kurz auf die Vorgehensweise eingegangen, wollen aber ausaktuellem Anlass die Argumentation noch einmal systematisch darstellen.

§ 28 Abs. 2 Satz SGB V besagt hierzu: „...WählenVersicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehendeVersorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesenFällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigsteFüllung als Sachleistung abzurechnen.....“

Der Gesetzestext sagt nur etwas überZahnfüllungen im Allgemeinen aus, es ist dabei kein Ausschlussfür den Fall der Aufbaufüllungen zu finden. Daher muss dieseBestimmung zwangsläufig auch für die Aufbaufüllungenzutreffen, da anderenfalls der Gesetz-geber dies explizit hätteausschließen müssen. Schließt man sich dieserArgumentation an, so gilt es, die Aufbaufüllung im Sinne des§ 12 SGB V zu definieren.

Die vereinbarten Bema-Abrechnungsbestimmungen

Die Bema-Abrechnungsbestimmung Nr. 1 zu Nr. 13 (Füllungstherapie) lautet: „Mitder Be-rechnung der Nr. 13 ist die Verwendung jedes erprobten undpraxisüblichen plastischen Füllmaterials einschließlichder Anwendung der Ätztechnik und der Lichtaushärtungab-gegolten. Eine Zuzahlung durch den Versicherten ist nichtzulässig. § 4 Abs. 5 BMV-Z bleibt unberührt.“Die Vereinbarung Nr. 3 lautet: Das Vorbereiten eines zerstörtenZahnes zur Aufnahme einer Krone ist nach der Nr. 13 a (F1) oder b (F2)abzurechnen.

Der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)

Für Mehrleistungen im Rahmen der Verträge bestimmt § 4 Abs. 5 das Procedere:

§ 4 Abs. 5 BMV-Z: Rechte und Pflichten des Kassenzahnarztes

Für die Ersatzkassen gilt fast inhaltsgleich§ 8 Abs. 3 Eratzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z). Alles, wasinhaltlich über diese Definition hinausgeht, ist demnachmehrkostenfähig.

Nachdem in „Privatliquidation aktuell“Nr. 2/2002 Dr. Janusz Rat, GOZ-Referent der BayerischenLandeszahnärztekammer (BLZK), erfreulicherweise die Unklarheitenbezüglich der „Dentinadhäsiven Restauration“(DAR) im Bereich der Aufbaufüllung ausgeräumt hat, kann manbei Anwendung der DAR diese Behandlung mit „ DentinadhäsiveVorbereitung eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer indirektenRestauration“ (DIR) betiteln und dann das Ganze folgerichtig derAnalogberechnung unterwerfen. Welche GOZ-Leistung der Zahnarzt nachArt, Kosten- und Zeitaufwand als gleichwertig erachtet, ist in seinErmessen gestellt. In unserem folgenden Beispiel haben wir die GOZ- Nr.214 für die Mehrkostenberechnung herangezogen.

Auf der Versichertenkarte ist es nach derAbrechnungsbestimmung Nr. 3 zu Nr. 13 nur möglich, entweder dieBEMA-Nr 13 a oder Nr. 13 b zu berechnen, so dass nicht – wie imFüllungsbereich gewohnt – auf dem Mehrkostenformular dieNrn.13 a bis13 d in Abzug gebracht werden können, sondernlediglich die Nr. 13 a bei einflächigen Versorgungen und die Nr.13 b für alle Füllungen bzw. Restaurationen. Der aufBundesebene zwischen Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZBV)und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarteFüllungszuschlag von 1,02 EUR (seit dem 1. Juli 1992) wirdlediglich für die Nrn. 13 a bis d vergütet.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 3

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 3 | ID 104702