logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

Privatliquidation

Die Möglichkeiten und Grenzen der Berechnung von Privatleistungen bei Kassenpatienten (Teil 2)

Vor dem Hintergrund der Betrugsvorwürfe gegenÄrzte muss auch der Zahnarzt bei der Abrechnung vonPrivatleistungen für Kassenpatienten penibel darauf achten, dassdie rechtlichen Vorgaben eingehalten werden. Damit hatten wir uns inder Mai-Ausgabe von „Privatliquidation aktuell“ befasst.Wie angekündigt nehmen wir in diesem zweiten Teil anhand vonkonkreten Beispielen Stellung zur Frage, inwieweit die Abrechnung vonPrivatleistungen bei Kassenpatienten zulässig ist.

Bundessozialgericht: Beinotwendiger Behandlung Aufteilung in Vertragsleistungen undprivatärztlich erbrachte Leistungen nicht zulässig

Von besonderem Interesse ist in diesemZusammenhang ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 14. März 2001(Az: B 6 KA 67/00 R). Im konkreten Fall entschied sich ein Arzt wegendes zu niedrigen Punktwertes, der nicht einmal die Kosten derBehandlung abdeckte, Leistungen bei Kassenpatienten künftig nurnoch privatärztlich oder gegen Kostenerstattung zu erbringen. Vondieser Vorgehensweise setzte er seine Kassenärztliche Vereinigung(KV) in Kenntnis. Er stellte seine Kassenpatienten nachIndikationsstellung vor die Entscheidung, ob sie die Leistung aufeigenes Kostenrisiko sofort wünschten oder die Entscheidung ihrerKrankenkasse über einen Kostenerstattungsantrag abwarten wollten.Die entsprechenden Behandlungsmaßnahmen führte der Arzt dannnur nach Zusage des Patienten, die Kosten zu übernehmen, sofortdurch bzw. erst später nach Eingang der Kostenzusage derKrankenkasse. In den übrigen Fällen weigerte er sich, dieLeistung zu erbringen.

Die zuständige Selbstverwaltung hatpflichtgemäß ein Disziplinarverfahren eingeleitet. Eines derHauptargumente hierbei war, dass ein Vertragsarzt von einemVersicherten eine Vergütung nur fordern darf, wenn und soweit derVersicherte vor Beginn der gesamten Behandlung ausdrücklichverlangt hat, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dies demVertragsarzt schriftlich bestätigt hat (siehe„Privatliquidation aktuell“ Nr. 5/2002, Seiten 4 und 5).Ihm müsse bekannt sein, dass das Vergütungssystem durch eineGesamtvergütung und Mischkalkulation geprägt sei. Ermüsse zwar nicht jede Leistung seines Fachgebiets bereithalten,verstoße aber gegen § 18 BMV-Ä und § 21EKV-Ä, wenn er generell Leistungen, die ihrer Art nach Gegenstandder GKV seien, nur privatärztlich erbringe. Solche Leistungendürfe er nicht einfach „in ein anderes Abrechnungssystemüberführen“.

Die Aufteilung in Vertragsleistungen undprivatärztlich erbrachte Leistungen sei nicht statthaft, wenn imeinzelnen Behandlungsfall bereits die Notwendigkeit einer Leistungfestgestellt worden sei. Der Arzt werde mit seiner Zulassung Mitgliedeiner KV und habe damit Behandlungspflichten von Versicherten im Rahmendes Sicherstellungsauftrages. Auch wenn innerhalb dieser Aufgabe eingewisser Spielraum hinsichtlich der einzelnen Therapiemaßnahmenbestehe, solle wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots stets die zurErreichung des Behandlungszieles bestgeeignete undkostengünstigste Therapie angewendet und vergütet werden. EinPatient habe aber bei der Vorgehensweise des Arztes letztlich keinewirkliche Wahl zwischen wirtschaftlichen und weniger wirtschaftlichenTherapiemöglichkeiten, da er gegenüber einem Arzt unter demEindruck stehe, dass die teurere Behandlung auch die bessere sei.

Die Forderung des LandessozialgerichtsSchleswig-Holstein (Vorinstanz) nach Vereinbarung einerprivatärztlichen Behandlungsweise schon bei Behandlungsbeginndiene ähnlich wie bei Honorarvereinbarungen mit Angehörigenanderer freier Berufe dem Schutz vor missbräuchlicher Auferlegungfinanzieller Belastungen auf Grund von fachlicher Unkenntnis. Der Arztübersehe, dass ein Vertragsarzt dem Vertragsrecht unterliege undsich mit der Zulassung der dem Gedanken der Solidargemeinschaft und demEBM zugrundeliegenden Finanzierungsweise einer Mischkalkulationunterwerfe, die für die Summe der erbrachten LeistungenKostendeckung biete. Für das Praktizieren einer„Rosinen-Theorie“, nach der vermeintlich zu geringvergütete Leistungen privat, sich lohnende Leistungen dagegenvertragsärztlich abgerechnet würden, sei kein Raum.

GKV-Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen als Sach- und Dienstleitung

Das LSG Schleswig-Holstein führte in derUrteilsbegründung aus, dass im Urteilsfall der Arzt die privateZahlung seiner Leistungen erst verlangt hatte, nachdem die überdas System der GKV abgerechnete ärztliche Behandlung (=körperliche Untersuchung, entspricht im zahnärztlichenBereich der Nr. Ä1 bzw. Nr. 01) des Versicherten bereits begonnenund sich in diesem Rahmen die medizinische Notwendigkeit einerBehandlungsmaßnahme ergeben hatte. Soweit der Arzt in diesenFällen Versicherte durch Verwendung seiner Vordrucke aktiv darinunterstützt hat, Kostenerstattungsbegehren an ihre Krankenkassenzu richten, widersprach dies den Regelungen der § 2 Abs.2 und§ 13 Abs. 1 SGB V, die lauten: „Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses Buch nichts Abweichendes vorsieht.“

Mehrkostenberechnungen zu Vertragsleistungen sind nur bei notwendigen Füllungen oder bei Zahnersatz zulässig

Für den zahnärztlichen Bereich sind diesder § 28 Abs. 2 und der § 30 Abs. 3 SGB V.Mehrkostenberechnungen zu Vertragsleistungen sind nur bei notwendigenFüllungen oder bei Zahnersatz statthaft. Machen daherLeistungserbringer Behandlungsmaßnahmen von –zusätzlichen – Zahlungen der einzelnen Versichertenabhängig, so verstoßen sie gegen ein zentrales Prinzip derGKV und handeln der von ihnen mit ihrer Zulassung gemäߧ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V übernommenen Verpflichtung zuwider,die ärztlichen Leistungen gemäß den Bestimmungenüber die vertragsärztliche Versorgung zu erbringen.

Ein Versicherter, der von seinem behandelnden Arztvor die vermeintlich „freie Wahl“ zwischen derInanspruchnahme einer kostenfreien „Kassenleistung“ undeiner Leistung gegen Privatzahlung gestellt wird, besitzt letztlichkeine echte Entscheidungsfreiheit. Er befindet sich vielmehr in einerZwangssituation, denn lehnt er die von dem sachkundigen Arzt seinesVertrauens angebotene und empfohlene und vermeintlich„bessere“ privatärztliche Leistung ab, so läufter Gefahr, den weiteren Zugang zu diesem Arzt seines Vertrauens zuverlieren. Darüber hinaus wird er bereits um seiner Gesundheitwillen auf die angebotene privatärztliche Behandlung nichtverzichten wollen.

Schon eine derartige Offerte des Vertragsarztesträgt daher die Gefahr einer Diskriminierung von GKV-Versichertenin sich und ist geeignet, das Naturalleistungsprinzip auszuhöhlenbzw. zu umgehen. Ausnahmen von dem grundsätzlichen Verbot von(zusätzlichen) Zahlungen der Versicherten sind im SGB V nur inwenigen Fällen vorgesehen, so etwa für Teilbereiche derzahnärztlichen Versorgung. Dem Zuschnitt dervertragsärztlichen Vergütung insgesamt liege eine„Mischkalkulation“ zugrunde. Der einzelne Vertragsarzt istnicht berechtigt, diese sich aus dem Gesamtsystem dervertragsärztlichen Versorgung einschließlich ihrerFinanzierungsweise ergebende Beschränkung durch gewillkürteHerauslösung einzelner Leistungen aus dem vertragsärztlichenBehandlungsangebot zu umgehen.

Gründe für die Ablehnung einerBehandlung können sich allenfalls aus einer Störung desVertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient oder einerÜberlastungssituation des Vertragsarztes ergeben. Wollte man eindarüber hinausgehendes Ablehnungsrecht aus finanziellenGesichtspunkten anerkennen, würde dies dem Vertragsarztermöglichen, die Erfüllung seiner Behandlungspflichten vonder Erwägung zur Höhe der Vergütung abhängig zumachen, was mit dem Verbot des Verlangens von durch die Versicherten zuleistenden Zahlungen gerade unterbunden werden soll.

Alternative: Verzicht auf Zulassung und Beschränkung auf privatärztliche Tätigkeit

Die BSG-Richter argumentierten weiter wie folgt:Ein Arzt, der die Vergütung im vertragsärztlichen Bereichteilweise oder generell für unzureichend hält, mag auf seineZulassung verzichten und seine Dienstleistung alleinprivatärztlich anbieten. Damit verlöre er allerdings auch dieBegünstigungen, die mit dem Status eines Vertragsarztes verbundensind. Nur die vertragsärztliche Zulassung ermöglichtnämlich den Zugang zu dem heute 87 Prozent der Bevölkerungausmachenden Kreis der GKV-Versicherten als potentiellen Patienten.

Regelungen zur Ausgabenbegrenzung im Gesundheitswesen sind kein Grund, vertragsärztliche Leistungen abzulehnen

Der in diesem Zusammenhang bisweilen anzutreffendeEinwand, auf Grund der seit 1993 durch das Gesundheitsstrukturgesetz(GSG) eingeführten zahlreichen Regelungen zur Ausgabenbegrenzungim Gesundheitswesen sei eine Neubewertung der ärzt-lichenLeistungen geboten, nach der es dem Vertragsarzt gestattet seinmüsse, Behandlungen bei unzureichender Honorierung abzulehnen, istunzutreffend. Der Vertragsarzt ist nach wie vor nicht berechtigt,Behandlungen aus finanziellen Gründen zu verweigern, weil eineRechtsänderung im SGB V oder im begleitenden untergesetzlichenRecht insoweit nicht eingetreten ist. Die Selbstverwaltungen haben dieVertragsärzte gegebenenfalls mit dem Mittel des Disziplinarrechtsnach § 81 Abs. 5 SGB V dazu anzuhalten, sich der Mitwirkung an dervertragsärztlichen Versorgung nicht ohne sachlichen Grund –auch nicht in Teilbereichen – zu entziehen.

Der Umstand, dass ein vertragsärztlicherPflichtverstoß begangen wurde, verliert auch nicht dadurch anGewicht, dass der Betroffene in Unkenntnis war oder sich in einemIrrtum über die Rechtslage befand bzw. dass zur Zulässigkeiteiner konkreten Verhaltensweise noch keine höchstrichterlicheRechtsprechung vorlag. Angesichts des Umstandes, dass er mit seinemHandeln bewusst und provokativ in der Vergangenheit von ihm selbstbefolgte elementare Grundsätze des Systems der GKV in Fragestellte, musste dem Arzt auch als sozialrechtlichem Laien ohne Weiteresklar sein, dass die Rechtslage keineswegs zu seinen Gunsten eindeutigwar, selbst wenn juristische und ärztepolitische Vertreter seinerInteressen ihn in seiner Ansicht bestärkt haben sollten.

Die Konsequenzen des BSG-Urteils für den Zahnarzt

Unter Berücksichtigung dieserAusführungen sollen nachfolgend die Konsequenzen für denzahnärztlichen Bereich anhand von Beispielen aufgezeigt werden.

1. Notwendige Parodontalbehandlung mit Einsatz

a) eines Vectorgeräts

Aus der Umsetzung des Urteils ergibt sich fürden Einsatz des Vectorgeräts im Rahmen einer Parodontalbehandlungkeine gesonderte Berechnungsmöglichkeit. Nach der gültigenAbrechnungsbestimmung zur BEMA-Nr. P 200 setzt dieser Leistungssatzchirurgische Maßnahmen der systematischen Behandlung derParodontopathien voraus. Er umfasst alle Maßnahmen dieser Art(zum Beispiel subgingivale Curettage, Zahnfleischverbände mitGlätten der Wurzeln, Gingivektomie, Gingivoosteoplastik,Lappenoperation einschließlich Naht und/oderSchleimhautverbände). Die Vectorbehandlung erfüllt denLeistungsinhalt der BEMA-Nr. P 200 nicht. Dasbedeutet, dass eine PAR-Behandlung mit dem „Vector“ nur alsaußervertragliche Leistung mit dem Patienten abgerechnet werdenkann.

Im Zusammenhang mit einer durch eine gesetzlicheKrankenkasse genehmigte PAR- Behandlung kann die Vectorbehandlung nichtzusätzlich als außervertragliche Leistung vereinbart und demPatienten berechnet werden. In einem solchen Fall ist die gesamte PAR-Behandlung eine Privatleistung. Nur vor Beginn – vor derRevaluation – oder nach Abschluss der systematischenPAR-Behandlung zu Lasten der Krankenkasse kann eine Vectorbehandlungals Zusatzmaßnahme mit dem Patienten privat vereinbart werden(siehe dazu die Stellungnahme der KZV Stuttgart).

b) eines Lasergeräts

Eine PAR-Behandlung mittels Laser stellt keineVertragsleistung dar und darf nicht als BEMA-Nr. P 200 abgerechnetwerden. Die Begründung hierfür ist, dass die Anwendung einnicht ausreichend erprobtes Therapiemittel darstellt (siehe dazu dieStellungnahme der DGZMK). Eine heilungsförderndebzw.-unterstützende Maßnahme, zum Beispiel Keimreduktion inder gingivalen Tasche (vergleiche dazu die Stellungnahme der DeutschenGesellschaft für Laserzahnheilkunde) kann vor oder nach dervertragszahnärztlichen PAR-Therapie als Privatleistung erbrachtwerden.

Cave: Achten Sie aufeinen angemessenen zeitlichen Abstand zur„Kassen-PAR-Behandlung“, damit Sie nicht Gefahr laufen,eine verbotene Zuzahlung zur vertragszahnärztlichen Versorgung zuverlangen. Die KZV Bayern propagiert hier, dass im Falle einerzusätzlichen Laseranwendung mindestens ein zeitlicher Abstand voneinem Tag zur konventionellen vertraglichen Therapie eingehalten wird.Angesichts der Ausführungen der KZV Stuttgart zum Einsatz desVectors während der Vertragsleistung ist hier eine rigorosereSichtweise zu erwarten.

c) von Schmelz-Matrix-Derivaten

Damit hatten wir uns in „Privatliquidationaktuell“ Nr. 1/99 unter der Überschrift „DieAbrechnung der parodontalen Regeneration mit demSchmelz-Matrix-Derivat“ befasst.

2. Wurzelbehandlung

Über die Vorgehensweise bei der Abrechnungeiner Wurzelbehandlung hatten wir in der Nr. 2/2000 von„Privatliquidation aktuell“ berichtet. Interessant hierzueine Stellungnahme der KZV Niedersachsen: „...EinzelneLeistungen einer Wurzelbehandlung sind nicht abzudingen. Die Behandlungist entweder im Rahmen der Vertragsversorgung unterBerücksichtigung der dafür geltenden vertraglichen undgesetzlichen Regelungen möglich und gesamt nach dem BEMA alsSachleistung zu berechnen oder sie geht inhaltlich darüber hinausmit der Folge, dass eine Abrechnung nur auf privatrechtlicher Basis,möglichst nach vorheriger schriftlicher Vereinbarung, erfolgendarf. Führen Sie bei einer ‘Kassen-Wurzelbehandlung’in Absprache mit dem Patienten zusätzliche Maßnahmen durch,die nicht Bestandteil des BEMA bzw. der Verträge sind, istüber diese Leistungen eine zusätzliche private Vereinbarungmit dem Patienten möglich. Auch diese sollte vor Beginn derBehandlung schriftlich erfolgen.“

3. Kinetische Kavitätenpräparation

Hier ist eine Berücksichtigung beim Einsatzwährend der notwendigen Füllungstherapie im Rahmen des §28 Abs. 2 SGB V möglich.

Fazit: Zusammenfassendbleibt festzuhalten, dass Zuzahlungen im Sinne von Mehrkosten zuVertragsleistungen nur im Rahmen des § 28 Abs. 2 und § 30Abs. 3 SGB V erlaubt sind. Für alle übrigen Fälle giltunter Berücksichtigung des § 8 Abs. 3 EKV-Z und § 4 Abs.5 BMV-Z, dass sich der Patient vor Beginn der Behandlung entscheiden kann, alle Leistungen privat in Anspruch zu nehmen.

Leserservice: Das Urteil des Bundessozialgerichts können Sie im Internet (www.iww.de) unter der Abruf-Nr. 020498 lesen und bei Bedarf ausdrucken.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 06/2002, Seite 4

Quelle: Ausgabe 06 / 2002 | Seite 4 | ID 104723