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Praxismarketing

Der informierte Patient (Teil 3): Begleitschreiben zur Behandlung und zum Heil- und Kostenplan

von Dr. med. dent. Michael Cramer, Overath

In diesem dritten Teil der Beitragsserie geht esum die Heilpläne im Zusammenhang mit Honorarvereinbarungen sowieum den Umgang mit den Querelen der Beihilfestellen. DieHonorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOZ ist integraler und vomGesetzgeber ausdrücklich gewollter Bestandteil der GOZ – undkein Trick der Zahnärzte, an mehr Geld zu kommen. Dieformaljuristischen Voraussetzungen zum Abschluss dieser Vereinbarungwurde in „Privatliquidation aktuell“ ausführlichabgehandelt (zum Beispiel Nr. 5/2000, S. 1f., und Nr. 3/2000, S. 2f.).

Qualifizierte Leistungen und deren Finanzierung müssen dem Patienten plausibel gemacht werden

Die Kunst des Zahnarztes ist es, den Patientenseine hochqualifizierte oder besonders schwierige Leistung und dienotwendige Finanzierung plausibel zu machen. Dentales Selbstbewusstseinist gefragt. Was umso leichter zu vermitteln ist, wenn ein neuerPatient die Segnungen der professionellen Betreuung, Prophylaxe undErstbehandlung erfahren hat. Ein Gespräch über eineEndo-Honorarvereinbarung bei einem Schmerzpatienten von derStraße ist hingegen eher weniger erfolgreich.

Heil- und Kostenplan in Verbindung mit einer Honorarvereinbarung

Wie man es auch anstellt – das separateGespräch, in der Karteikarte kurz dokumentiert, und dasunterschriebene Formblatt  sind unabdingbar. Den Heilplan dazukann man entweder nur über die vereinbarten Positionen ausstellen (zum Beispiel Keramikinlays, Endodontie), oder im Zusammenhang mit anderen Leistungen,bei denen man mit dem Gebührenrahmen auskommt (zum Beispiel Kronen4,5fach, Brückenglied 2,9fach). Verpflichtend ist nur der HKPüber die nach § 2 Abs. 2 vereinbarten Leistungen, zusammenmit der Honorarvereinbarung. Eine Verpflichtung für einen HKPüber Leistungen im Gebührenrahmen (bis 3,5fach) besteht nachGOZ nicht.

Dazu erhält der Patient den HKP zum Beispielüber die Endo-Positionen 230, 241, 244 für die Revision einerunzureichenden Wurzelfüllung. Dabei müssen die Zähne unddie Zahl der Leistungen genau benannt werden. Eine pauschaleVereinbarung („Alle Pos. 241 und 244 mit 5,5fach”)ist nicht zulässig, hellseherische Fähigkeiten des Zahnarztessind gefragt. Daher sollten Sie unbedingt auch zum Beispiel eventuellweitere Endo-Leistungen oder nicht voraussehbare Keramikinlays imVorfeld vereinbaren, nicht erst im akuten Fall. Ein Patient – mitSchmerzen, unter Anästhesie und Kofferdam, mit frisch geknackterPulpa – wird im Streitfall seine Unterschrift unter dieHonarvereinbarung leicht für ungültig erklären lassenkönnen.

Merkblatt zum Heil- und Kostenplan und zur Honorarvereinbarung

Nachfolgend die Einleitung des Merkblattes zum HKP(veröffentlicht in Nr. 11/2000, S. 10) ausschließlichfür vereinbarte Leistungen. Wichtig ist die Datumsangabe desGesprächs, in dem die Vereinbarung mit dem Patienten verhandeltwurde. Sämtliche Merkblätter können im Internet unterder Abruf-Nr. 011233 heruntergeladen werden.

Anlage zum Heil- und Kostenplan und zur Honorarvereinbarung
(für Ihre Unterlagen)


Liebe Patientin, lieber Patient,

vor Ihnen liegt der Heilplan für Teile der bei Ihnen vorgesehenenBehandlung, die auf der Basis einer so genannten Honorarvereinbarungerbracht werden sollen. Er wurde nach eingehender Anamnese, Diagnostikund Vereinbarung am ...  gemäß Ihren Wünschen undMöglichkeiten erstellt und basiert auf der amtlichenGebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Dieser Heilplan enthält nur die Leistungen, die im Rahmen derGesamtbehandlung oberhalb des 3,5fachen Honorarsatzes erbracht werdensollen. Diese Honorarvereinbarung ist eine im § 2 Abs. 2 der GOZausdrücklich vorgesehene Möglichkeit der Honorierungbesonders anspruchsvoller, komplizierter und schwieriger Behandlungen,die mit „normalem“ Aufwand nicht zu erbringen sind.Insbesondere dem Bemühen um überdurchschnittlichePräzision und Qualität sowie dem infolgedessen weiterhöhten Zeit- und Praxisaufwand kann so Rechnung getragen werden.Über weitere fachliche und vertragliche Einzelheiten informierenwir Sie gern.

Der Gesetzgeber schreibt für diese Honorarvereinbarung eingesondertes Schriftstück vor, welches ich Sie unterzeichnetzurückzusenden bitte. Der Honoraranteil, der denGebührenrahmen der GOZ (3,5fach) übersteigt, ist daraufgesondert ausgewiesen.

Mein Honorar ist auf hohem fachlichen Niveau, nach voraussichtlicherSchwierigkeit und Aufwand des Behandlungsfalles und des sich darausergebenden Zeitbedarfs kalkuliert. Die nach der Gebührenordnungerforderlichen Begründungen sowie auch die Begründungenfür nach § 2 Abs. 2 GOZ vereinbarte Leistungen werden in derspäteren Liquidation vorschriftsmäßig ausgewiesen.

Ein Wort zu den Honorarsätzen: Bedingt durch die seit 1987 (!)unveränderte Gebührenhöhe liegt der Mittelsatz der GOZ(2,3fach) heute nur knapp über dem Honorar der gesetzlichenKrankenkassen und Sozialämter. Dies bedeutet, dass zum 2,3fachenSteigerungssatz eine Qualität in Behandlung und Zuwendung nur auf„Kassenniveau“ möglich ist. Darüber hinauskönnen die Steigerungssätze der GOZ ein besonders hohesHonorar vortäuschen. So ist der Einfachsatz der GOZ (1,0fach)niedriger als die Hälfte des AOK-Honorars, und ein 3,5facherSteigerungssatz ist keinesfalls 3,5-mal so „teuer“ wienormal, sondern gerade nur doppelt so hoch wie das Honorar der AOK oderdes Sozialamtes.

Die Laborkosten sind geschätzt und werden in derspäteren Liquidation exakt nachgewiesen. Sie sind nach derPreisliste der Zahntechnikerinnung für aufwendige, hochwertigeZahntechnik mit besten Materialien und Goldsorten (BEB) kalkuliert.Eine mit gesetzlichen Kassen vereinbarte Niedrigpreisliste (BEL) kannkeine Anwendung finden, da diese Art und Umfang der vorgesehenenLaborleistungen nicht abzudecken vermag.

Dieser Heilplan dient ... (siehe „Privatliquidation aktuell“ Nr. 11/2000, Seiten 10 und 11).

Wenn der Patient einen Gesamt-HKP wünscht, kommt folgende Einleitung zum Tragen:

Liebe Patientin, lieber Patient,

vor Ihnen liegen der Heilplan und die Honorarvereinbarungfür die bei Ihnen vorgesehene Behandlung. Sie wurden nacheingehender Anamnese, Diagnostik und Diskussion gemäß IhrenWünschen und Möglichkeiten erstellt und basieren auf deramtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Die mit Ihnen abgesprochene Honorarvereinbarungist eine im § 2 Abs. 2 der GOZ ausdrücklich vorgeseheneMöglichkeit der Honorierung besonders anspruchsvoller,komplizierter und schwieriger Behandlungen, die mit„normalem“ Aufwand nicht zu erbringen sind. Insbesonderedem Bemühen um überdurchschnittliche Präzision undQualität sowie dem damit weit erhöhten Zeit- undPraxisaufwand kann so Rechnung getragen werden. Über weitere fachliche und vertragliche Einzelheiten informieren wir Sie gern.

Der Gesetzgeber schreibt für diese Honorarvereinbarung ein gesondertes Schriftstückvor, welches ich Sie unterzeichnet zurückzusenden bitte. DerHonoraranteil, der den Gebührenrahmen der GOZ (3,5fach)übersteigt, ist darauf gesondert ausgewiesen.

Ich bin sehr daran interessiert, für Sie Kostentransparenz zu schaffen.

In beiden Fällenmuss das separate Formular für die Honorarvereinbarung mitunterzeichnet werden, die Unterschrift des Patienten unter den HKPreicht nicht.

Merkblatt für Beihilfe-Patienten

„Beihilfe = Bei-Hilfe, keine Vollkaskoversicherung”  oder „Wir machen Zahnheil-Kunde, keine Beihilfe-Kunde”.Diese Erkenntnis setzt sich bei den Patienten nur langsam durch –haben sie doch eine Vollkaskomentalität, die oft schwerer zuerschüttern ist als bei GKV-Patienten.

Das Problem mit den restriktiven Erstattungen derBeihilfestellen sollte dem Patienten rechtzeitig mitgeteilt werden, beiskeptischen Patienten tunlichst nach der initialen professionellenZahnreinigung. Zusammen mit dem Versprechen auf Hilfestellung beiStreitigkeiten bei der Erstattung und der Bitte, Einwände vonKostenerstattern dem Zahnarzt unbedingt weiterzureichen, da diese oftdiskriminierend sind und man sich wehren muss. Dies insbesondere, wenndie Liquidation als fehlerhaft bezeichnet wird, gar mit derAufforderung, nur den von der Beihilfe anerkannten Betrag zu zahlen.

Der Bitte um Klarstellung der Unterschiede in denGOZ-Behilferichtlinien und Kopie an den Patienten kann mangegebenenfalls mit der Androhung einer DienstaufsichtsbeschwerdeNachdruck verleihen. Hingegen sind Hinweise der Beihilfestellen auf dieBeschränkung durch die Erstattungsrichtlinien akzeptabel und auchzunehmend die Regel.

Das nachfolgende Merkblatt fürBeihilfepatienten kann universell zu HKPs, Liquidationen, beiEinsprüchen oder auch im Vorfeld einer größerenBehandlung eingesetzt werden. Generell sollte der Tenor solcherSchreiben – wie auch bei Briefen an Versicherungen –sachlich, aber nicht überheblich oder verletzend sein. Man bringtSachbearbeiter unnötig gegen sich auf. Außerdem: Wer dasGeld hat, sitzt in der Regel am längerem Hebel.

Hinweise für unsere beihilfeberechtigten Patienten

Liebe Patientin, lieber Patient,

zu den bundesweiten Einschränkungen der Erstattung durchBeihilfestellen möchte ich Ihnen gern die folgende Informationgeben: Die Höhe der Beihilfezuschüsse wird vonzuständigen Sachbearbeitern festgesetzt, die sich dabei nach derBeihilfeverordnung richten. Diese ist jedoch nicht identisch mit deramtlichen Gebührenordnung „GOZ“, die für denZahnarzt ausschließlich und uneingeschränktmaßgeblich  und vorgeschrieben ist.

Der Zwang des Staates zum Sparen drückt sich unter anderem darinaus, seinen Dienern die gewohnten Beihilfen zur Gesunderhaltung rigoroszu kürzen. Diese Kürzungen bestehen aus der          Nichtanerkennungvon Leistungen, Materialien, Laborkosten etc. sowie derNichtanerkennung von Begründungen und Erläuterungen.

Zum ersten Punkt gibt es Beihilferichtlinien;  dies sind Anweisungen, an die der Sachbearbeiter sich halten muss („nicht beihilfefähig“).Diese Einschränkungen stimmen jedoch häufig nicht mit der GOZund ergangenen obergerichtlichen Urteilen überein. Gelegentlichwerden von eifrigen Sachbearbeitern auch einschränkendeRichtlinien „erfunden“, um die Erstattung zusätzlichzu kürzen. Sie als Beihilfeberechtiger haben das Recht, dieentsprechenden Vorschriften einzusehen oder sich aushändigen zulassen.

Ich bitte um Verständnis, dass ich meine Liquidation nach der GOZund nicht nach Behilfevorschriften und -wünschen erstellen muss.Sollten Sie die für mich diskriminierende Mitteilung erhalten,dass ich eine „falsche“ Rechnung erstellt habe, wäreich Ihnen dankbar, wenn Sie mich darüber informieren könnten.

Zu den leidigen Begründungen möchte ich ein wenig ausholen:Der Gebührenrahmen der GOZ reicht vom 1,0- bis 3,5fachen Faktor;Vereinbarungen darüber hinaus sind ausdrücklich vorgesehen.Für Leistungen, die oberhalb des „Mittelsatzes“ von2,3 liquidiert werden, ist eine kurze Begründung vorgeschrieben,die auf Wunsch des Patienten näher erläutert werden muss.Intention des Gesetzgebers war es, die Liquidation und Gründefür die Honorarhöhe für den Patienten transparenter zumachen.  Vom Gesetz her darf eigentlich nur der Patient eineBegründung anzweifeln, nicht eine Versicherung oder Beihilfestelle.

Um die Erstattung auf 2,3fach zu begrenzen, werden auchvorschriftsmäßig abgegebene Begründungen vonBeihilfestellen zumeist nicht anerkannt („nicht ausreichend“, „nicht personenbezogen“). Diese Entscheidung fällt ein Sachbearbeiter der Verwaltung, dernicht fachkundig ist, aber eine Anweisung zum rigorosen Sparenhat. 

Diese Nicht-Anerkennungs-Bemühungen treiben zum Teil kurioseBlüten, indem etwa sämtliche Begründungen nichtanerkannt werden, Textbausteine und seitenlange Ankreuzformulareverwendet oder Amtsgerichtsurteile zitiert werden, die durch einspäteres obergerichtliches Urteil keinerlei Bedeutung mehr haben.Insbesondere ist die pauschale Ablehnung von Begründungen nichtzulässig. Der Sachbearbeiter muss detailliert darlegen, warum eineBegründung nicht anerkannt wird. Der so beliebte Ablehnungsgrund „nicht personenbezogen“widerspricht einem für Beihilfe festellen maßgeblichenUrteil des Bundesverwaltungsgerichtshofes von 1994 (Az: 2 C 12.93).Bezeichnenderweise werden vom Zahnarzt auf Nachfrage zusätzlichabgegebene, noch so ausführliche Erläuterungen fast immererneut abgelehnt. Besonders ärgerlich ist daran, dass der„Schwarze Peter“ dem Behandler zugeschoben wird, anstattehrlich zu sagen:„Es ist kein Geld da.“ Dies vermag einen Keil in das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu treiben.

Auch Widersprüche zum Beihilfebescheid ändern an derSituation selten etwas, da die von Beihilfestellen eingeschalteten„Gutachter“ keineswegs neutral, sondern Amtszahnärztesind, die denselben Dienstherren haben und denselben Verordnungenunterliegen wie die Beihilfestelle. Ein Ausweg liegt da nur in einerKlage vor einem ordentlichen Gericht.

Wir bemühen uns, eine sachlich und fachlich korrekte Liquidationzu erstellen, die Ihnen eine vertragsgerechte Erstattung durch IhreKostenträger ermöglicht. Die Korrektheit unserer Liquidationvermögen Sie auch daran zu erkennen, dass die Erstattung durcheine Zusatzversicherung fast immer problemlos erfolgt (obwohl dieVersicherung Geld an Ihnen verdienen möchte), wohingegen dieBeihilfestelle Schwierigkeiten macht.

Abschließend gestatten Sie einen Hinweis auf dieHonorarsätze der GOZ. Bedingt durch die seit 1987 (!)unveränderte Gebührenhöhe liegt der Mittelsatz der GOZ(2,3fach) heute nur knapp über dem Honorar der gesetzlichenKrankenkassen und Sozialämter. Dies bedeutet, dass der 2,3facheSteigerungssatz eine Qualität in Behandlung und Zuwendung auch nurauf „Kassenniveau“ ermöglicht. Andersherum: Ein3,5facher Honorarsatz ist keinesfalls 3,5mal, sondern nur 1,5mal sohoch wie der „Kassensatz“. Qualität in Behandlung undZuwendung kostet viel Zeit und Aufwand. Das Ergebnis ist einzufriedener Patient mit gesunden Zähnen, an denen er Freude hat,möglichst lebenslang. Das ist unser Praxisziel.

Lieber Patient, wir hoffen, Ihnen mit diesen Zeilen etwas mehrVerständnis für die derzeitige Situation im Umgang mitBeihilfestellen geweckt zu haben. Für Fragen und Hilfe stehen wirjederzeit zur Verfügung; bitte reichen Sie uns ablehnendeBescheide zur Überprüfung und gegebenenfalls Hilfestellungherein.

Wir sind gern für Sie da.

Dr. Michael Cramer & Team
Privatpraxis für Zahnheilkunde

Tipp: Bei Merkblättern zwischen Beihilfestellen und Privatversicherungen
unterscheiden

Ein Merkblatt zu Liquidationen anNicht-Beihilfe-Patienten kann man sich aus dem vorliegenden Materialleicht zusammenstellen. Jedoch sollte man das Merkblatt nicht einfachumschreiben, sondern vorsichtig zwischen Beihilfestellen undPrivatversicherungen differenzieren, da bei letzteren in der Regelsachlicher verfahren wird.

Der Autor freut sich über Anregungen und Verbesserungen (Fax 02206/8 26 11, E-mail micra@netcologne.de).

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 12/2000, Seite 4

Quelle: Ausgabe 12 / 2000 | Seite 4 | ID 104607