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Musterschreiben an private Kostenerstatter, Teil 5

Antwort auf die Behauptung, die Begründung für eine Schwellenwertüberschreitung sei nicht ausreichend

Zwar enthält die GOZ konkrete Angabendarüber, wann ein Steigerungssatz einer Begründung bedarf,nämlich bei Überschreiten des 2,3fachen des Einfachbetrages.Außerdem ist dort auch festgelegt, welche Kriterien als Grundlagefür eine solche Begründung herangezogen werden können.Dennoch kommt es gerade in diesem Punkt immer wieder zu Einwändenprivater Kostenerstatter, die der Praxis über den Patientenzugeleitet werden.  Häufig werden Begründungen pauschalals „nicht ausreichend“ bezeichnet, ohne dass derzuständige Sachbearbeiter konkret angibt, was er an derBegründung auszusetzen hat. Ein derartiges Vorgehen einer privatenKrankenversicherung sollte keinesfalls widerspruchslos hingenommenwerden. Nachfolgend möchten wir Ihnen daher in Form eines –gegebenenfalls entsprechend abzuwandelnden – MusterschreibensGegenargumente an die Hand geben.

Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Name des Sachbearbeiters),

in § 5 Absatz 1 GOZ heißt es : „Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem 1fachen bis 3,5fachen des Gebührensatzes“. Konkretisiert wird dies in Absatz 2 folgendermaßen: „In der Regel darfeine Gebühr nur zwischen dem 1fachen und dem 2,3fachen desGebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wennBesonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien diesrechtfertigen.“ Als Bemessungskriterien werden erstens dieSchwierigkeit, zweitens der Zeitaufwand und drittens die Umständebei der Ausführung einer Leistung angeführt, wobei dieSchwierigkeit einer Leistung auch durch die Schwierigkeit des ganzenKrankheitsfalles begründet sein kann.

In § 10 Abs. 3 GOZ findet sich noch die ergänzendeBestimmung, wonach die Begründung auf Verlangen näher zuerläutern ist. Daraus geht eindeutig hervor, dass esgrundsätzlich ausreicht, die Begründung nur stichwortartig– das heißt in Kurzform – anzugeben, denn eineerschöpfende, mehrere Schriftzeilen lange Begründung kannkeiner näheren Erläuterung mehr bedürfen. Dass dies soist, wird auch aus der Begründung der Bundesregierung zurGOZ-Bundesratsdrucksache 276/87 in Bezug auf § 10 GOZ deutlich, inder ebenfalls explizit von einer kurzen Begründung die Rede ist.Damit entspricht eine Liquidation, in der das Überschreiten desRegelsatzes nur knapp begründet wird, durchaus den Anforderungender GOZ.

Grundsätzlich gilt, dass jeder Begründung zahnmedizinischeSachverhalte zu Grunde liegen, die demzufolge auch nur von einemFachmann beurteilt werden können. Der Sachbearbeiter einerprivaten Krankenversicherung kann mangels entsprechender Ausbildung garnicht über die fachliche Kompetenz hierzu verfügen (waskeinesfalls abwertend zu verstehen ist). Bestenfalls ist der Patient– Ihr Versicherungsnehmer – in der Lage, aus eigenemErleben den erhöhten Schwierigkeitsgrad bzw. den gesteigertenZeitaufwand nachzuvollziehen.

Wir sind gern bereit, zu der von uns angegebenen Begründung dasgemäß § 10 Abs. 3 GOZ zulässige Verlangen nacheiner näheren Erläuterung zu erfüllen, müssen unsaber entschieden gegen die willkürliche, nicht nähersubstantiierte Behauptung verwahren, die angegebene Begründung sei„nicht ausreichend“.

Mit freundlichen Grüßen



Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 03/2000, Seite 5

Quelle: Ausgabe 03 / 2000 | Seite 5 | ID 104549