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Musterschreiben an private Kostenerstatter, Teil 4

Verlangen, im HKP präzise Steigerungssätze
anzugeben bzw. eine Laborrechnung beizufügen

In letzter Zeit erreichen uns gehäuftAnfragen von Lesern, die darum bitten, ihnen Argumentationshilfengegenüber privaten Kostenerstattern an die Hand zu geben.Wiederholt wurden wir beispielsweise darauf angesprochen, daß dieKostenerstatter verlangen, in einem Heil- und Kostenplan bereits dieendgültigen Steigerungssätze für die einzelnenLeistungen – mit Begründungen bei Überschreiten desRegelsatzes – anzugeben. Bisweilen wird sogar gefordert, einespezifizierte Laborrechnung beizufügen. Da es sich hierbeioffensichtlich um ein Problem handelt, mit dem zahlreicheZahnärzte konfrontiert sind, haben wir ein Musterschreibenverfasst, das Sie – gegebenenfalls entsprechend abgewandelt– zur Ablehnung eines derart unsinnigen Verlangens heranziehenkönnen.

Sehr geehrte(r) Frau / Herr (Name des Sachbearbeiters),

über die Frage, wie Heil- und Kostenpläne zu gestalten sind,finden sich in der GOZ an keiner Stelle detaillierte Vorschriften. Imallgemeinen kann man davon ausgehen, dass es ausreicht, die geplantenBehandlungsmaßnahmen so zu dokumentieren, dass ein fachkundigerVersicherungssachbearbeiter oder ein begutachtender Zahnarzt sienachvollziehen kann. Außerdem – das sagt der Zusatz„Kostenplan“ – sollen die zu erwartenden Kosten sogenau wie möglich ersichtlich werden.

Diese Kosten lassen sich aber im voraus nur annäherungsweiseschätzen. Gemäß § 5 Abs. 2 GOZ sind „dieGebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und desZeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen“.  Hierin aber liegt das Problem:

Der Aufwand medizinischer Heilbehandlungen – und dazu gehörtauch eine prothetische Versorgung – lässt sich eben vielfachnur unvollkommen vorhersehen. Zu viele Unwägbarkeiten spielen beider endgültigen Ausführung eine Rolle. Behandlungsschritte,die als schwierig und zeitaufwendig eingeschätzt wurden,können sich als vergleichsweise einfach, und andere, bei denen mankeinerlei Probleme erwartet hatte, als überraschend komplizierterweisen. Die in § 5 Abs. 2 GOZ erwähnten Umständetreten eben tatsächlich erst bei der Ausführung,das heißt während der tatsächlichen Behandlung, inErscheinung und können deshalb auch nur dann in die Berechnung dereinzelnen Leistung einfließen.

Abgesehen von einigen wenigen Kriterien, die in der Regel in derspeziellen Situation des Patienten oder in der allgemeinenSchwierigkeit des Behandlungsfalles begründet sind, ist esvielfach geradezu unmöglich, bereits bei Erstellung des Heil- undKostenplanes vorauszusehen, wie die geplante Therapie im einzelnenablaufen, ja bisweilen sogar, ob sie sich überhaupt alsdurchführbar erweisen wird.

Ähnlich verhält es sich mit den Material- und Laborkosten,die laut § 9 GOZ dem Patienten in tatsächlich entstandenerangemessener Höhe in Rechnung zu stellen sind. Zwar ist derzahntechnische Aufwand im Großen und Ganzen vorhersehbar, jedochergeben sich auch in diesem Bereich nicht selten Abweichungengegenüber der ursprünglichen Planung. So mussmöglicherweise an einer Modellgussprothese eine zusätzlicheKlammer angebracht werden, oder es stellt sich die Notwendigkeitheraus, eine Totalprothese häufiger als vorhergesehen zuremontieren.

Jeder Fachmann weiß, dass es in der Praxis ganz und garunmöglich ist, eine komplexe zahntechnische Arbeit hinsichtlichLeistung und Preis bis ins Detail vorauszuberechnen. Ganz besondersgilt dies für das verbrauchte Material, das sich bestenfalls grobschätzen lässt. Ein Mehr oder Weniger beim Edelmetallschlägt aber, was die Gesamtkosten angeht, ganz erheblich zu Buche.

Zu der angesprochenen Problematik hat das Landgericht Wuppertal inseinem Urteil vom 02. Oktober 1990 (Az: 5 O 2/89) folgendesfestgestellt: „Beider Erstellung der ersten Behandlungs- und Kostenpläne handelt essich stets um Kostenvoranschläge, die der betreffende Arzt, wasden Umfang der Behandlung und die Kosten anbetrifft, zwargrundsätzlich seiner endgültigen Liquidation zugrunde legenmuss, von denen bei ausreichender Begründung eine Abweichungjedoch zulässig ist, denn für den behandelnden Arzt istUmfang und Schwierigkeit der durchzuführenden zahnärztlichenLeistung nicht ohne weiteres vorhersehbar.“

Aus all dem geht hervor: Das zahnärztliche Honorar imvoraus exakt anzugeben, ist schlichtweg unmöglich – ganzbesonders im Hinblick auf eine eventuell erforderlicheÜberschreitung des Schwellenwertes und die dazugehörigeBegründung. Dasselbe gilt für die anfallenden zahntechnischenMaterial- und Laborkosten.

Ihr offenkundiges Bestreben, Kosten zu sparen, darf keinesfalls so weitgehen, dass Sie unserem Patienten gegenüber den Eindruckvermitteln, eine prothetische Behandlung sei eine rein mechanische unddamit bis ins Einzelne vorhersehbare Versorgung. Vielmehr sollten Sieunser Bemühen, die voraussichtlich anfallenden Kostenmöglichst exakt vorausgeschätzt zu haben, würdigen, und– wie es auch zahlreiche gesetzliche Krankenkassen tun –Ihrem Mitglied in einem Begleitschreiben noch einmal klarmachen, dassauch bei noch so großer Sorgfalt eine vollkommen exakteKostenvorhersage nicht möglich ist.

Mit freundlichen Grüßen



Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 02/2000, Seite 10

Quelle: Ausgabe 02 / 2000 | Seite 10 | ID 104545