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Mehrkostenregelung

Wie können Sie auf die Faktorbeschränkung bei Mehrkostenberechnungen reagieren?

Das am 1. Januar in Kraft getreteneGKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 beschränkt fürMehrkostenberechnungen bei gesetzlich Krankenversicherten denGOZ-Faktor auf den 2,3fachen Satz. Ausnahme hierzu: Bei Mehrkostenfür lichthärtende Composit-Füllungen in Schicht- undÄtztechnik im Seitenzahnbereich ist höchstens der 3,5facheGOZ-Gebührensatz berechnungsfähig (vergleiche § 87 a SGBV).

Welche Behandlungsmaßnahmen fallen unter die Mehrkostenberechnung?

Prinzipiell gilt hier erst einmal eindeutigfestzuhalten, dass diese Faktorbegrenzung nur für Fälle gilt,die der Mehrkostenberechnung unterliegen. Mehrkostenberechnungen sindin der vertragszahnärztlichen Versorgung nur beim Zahnersatz imRahmen des § 30 Abs. 3 SGB V und zusätzlich in Zusammenhangmit der Füllungstherapie möglich, wenn der § 28 Abs. 2SGB V greift.

Alle übrigen Vereinbarungen, die mit dem Patienten getroffen werden, unterliegen keiner Beschränkung(zum Beispiel funktionsanalytische Leistungen beim Zahnersatz). Diesist auch dann der Fall, wenn im Zahnersatzbereich ein Muster 3 (sieheAbb. 2 auf Seite 6) zur Anwendung kommt oder wenn im Rahmen einerPrivatvereinbarung eine Zahnersatzbehandlung oder einekonservierend-chirurgische Leistung gänzlich privat nach § 4Abs. 5 BMV-Z und § 8 EKV-Z vereinbart wird (siehe Abb. 1 auf Seite5).

Ebenso – unabhängig davon, ob es sichum Zahnersatzleistungen oder Behandlungen aus demkonservierend-chirurgischen Bereich handelt – unterliegen alleVereinbarungen im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGBV keiner Faktorbegrenzung.

Was muss im Zahnersatzbereich bedacht werden?

Für den Bereich des Zahnersatzes folgtdaraus, dass es in der Praxis gut überlegt sein will, ob man dieneuen Herstellungsverfahren – wie in der Vergangenheit oftmalsdem Patienten zuliebe verfahren worden ist – derMehrkostenregelung unterwerfen möchte. Auch hierbei gilt dannselbstverständlich die Begrenzung bei den Mehrkosten für denPatienten. In der Gemeinsamen Erklärung der Spitzenverbändeder Krankenkassen und der KZBV vom März des Jahres 1999 stehthierzu: „Für die Übergangszeit haben sich die KZBVund die Spitzenverbände der Krankenkassen darauf verständigt,dass Kronen und Brücken, die nach neuen Verfahren hergestelltwerden, für die der Bundesausschuss noch keine Empfehlunggemäß § 135 Abs. 1 SGB V abgegeben hat, auchgegenüber gesetzlich Krankenversicherten erbracht werdenkönnen.”

Der klassische Ausweg wäre hier dieVerwendung des Musters 3 (siehe Abb. 2), wobei dem Patientenklargemacht werden muss, dass es sich bei dieser Leistung um eine reinePrivatleistung handelt.

Bei der Verwendung des Musters 1, bei dem es sichnicht um die klassische Mehrkostenvereinbarung handelt, wird erst dienächste Zeit zeigen, ob man hier in der Praxis noch einen weiterenlegalen Weg aus der Faktorbegrenzung finden kann oder ob dienachlässige Formulierung des Gesetzes hier wieder zu Gunsten derGegenseite interpretiert werden wird. Muster 1 bietet sich an fürVereinbarungen außervertraglicher Leistungen, die zusätzlichzu Vertragsleistungen erbracht werden (zum Beispiel FAL/FTL oderImplantatversorgung beim Gegenkiefer). Hier gilt dieFaktorbeschränkung nicht.

Vorsicht bei der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 SGB V

Kritisch überlegt werden muss in Zukunft dieAnwendung der Mehrkostenregelung im Füllungsbereich. Hier ist zwarder Faktor von ursprünglich 2,3 auf 3,5 erhöht worden,nachdem von Seiten der Zahnärzteschaft heftig interveniert wordenist. Wie mittlerweile allgemein bekannt ist, sind jedoch dieFüllungspositionen 13e bis13g des Bema weitaus höher bewertetals die GOZ-Nrn. 205 bis 211, berechnet mit dem 3,5-fachen Satz. Dasheißt, dass alle Füllungen, wo bislang eine Vereinbarungnach § 2 Abs. 1 GOZ nötig war, um das gleiche Ergebnis wiebei einer Kassenfüllung nach den Bema-Nrn 13e bis13g zu erzielen,nun maximal im Rahmen der Mehrkostenregelung mit dem 3,5-fachen Satzberechnet werden können. Eine zusätzliche Vereinbarung nach§ 2 Abs. 1 ist definitiv ausgeschlossen.

Bedenken Sie auch die Auswirkungen bei derBerechnung der Füllungen, wenn eine Inlayversorgung im Rahmen derMehrkostenregelung (siehe Abb. 3 auf Seite 6) vorgenommen wird, dennhierfür gilt die Ausnahmeregelung nicht. Hier bliebe keine andereMöglichkeit, als das Inlay maximal mit dem 2,3-fachen Faktor zuberechnen. Mehr denn je muss daher in Zukunft die Vorgabe derMehrkostenregelung beachtet werden, in der es heißt: „... Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denenintakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.”

Achtung: Sind intakteAmalgamfüllungen vorhanden oder aber der Patient wurdetemporär mit anderen Füllungsmaterialien versorgt, da er sichnoch nicht entscheiden konnte, welche endgültigeVersorgungsmöglichkeit er bevorzugt, so handelt es sich bei derdefinitiven Versorgung – sei es mit Füllungen oder mitInlays – nicht mehr um eine Mehrkostenvereinbarung, sondern umeine reine Privatvereinbarung, bei der es keine gesetzlicheBeschränkung des Faktors gibt.

Bei einer solchen Vereinbarung muss allerdingsäußerst korrekt und formal richtig vorgegangen werden. Esmuss nämlich deutlich zum Ausdruck gebacht werden, dass es sichnicht um eine notwendige Leistung, sondern um eine Wunschleistung desPatienten gemäß § 28 Abs. 2 SGB V ( „ ... DieMehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakteplastische Füllungen ausgetauscht werden.”) handelt.Dies drückt der Hinweis auf § 1 Abs. 2 Satz 2 der GOZ aus(siehe Abb. 4 auf Seite 7). Wird bei der Vereinbarung und der Rechnunghierauf nicht geachtet, so begibt man sich in größteProbleme und findet sicherlich keinerlei Argumentation, demSachbearbeiter der Krankenkasse entgegenzutreten, der dem Patientenerzählt, die Praxis habe unrechtmäßig gehandelt. Dennwird nicht auf die Wunschleistung verwiesen, so drückt man damitautomatisch aus, dass eine erbrachte Leistung medizinisch notwendigwar, und somit ist der Weg in die Mehrkostenregelung mit derFaktorbegrenzung vorgezeichnet.

Wie verfährt man mit der dentinadhäsiven Rekonstruktion?

Zur Frage, ob die dentinadhäsiveRekonstruktion oder Restauration zu den Füllungsleistungen zuzählen ist, verweisen wir auf unseren Beitrag zum Urteil desAmtsgerichts Fürth in Nr. 5/99, Seite 5 f. (vergleiche dazu auchdas Urteil des Amtsgerichts Wittlich, Az: 4C508/97, vom 26. August1999), sowie auf die Ausführungen in Nr. 8/99, Seite 1 f., zurAnwendung der Mehrkostenregelung im Frontzahnbereich. Bezüglichder Beschränkung des Faktors nach dem neuen Gesetz sehen wirschwerwiegende Probleme, die es zu bedenken gilt. Wenn der Zahnarztsonst immer argumentiert, dass es sich  bei dieser Behandlungnicht um eine modifizierte Füllungsleistung handelt, so darf ersie bezüglich der Faktorbegrenzung auch nicht unter dieAusnahmeregelung bei Füllungen subsumieren. Das heißt: Wenndie dentinadhäsive Rekonstruktion in Form der Mehrkostenregelungnach § 28 Abs. 2 abgerechnet wird, dann gilt die Faktorbegrenzung2,3. Da Sie allerdings durch die Analogberechnung diesbezüglichauch gut mit dem 2,3fachen Faktor kalkulieren können, ist dieszumindest von der betriebswirtschaftlichen Seite her zu akzeptieren.Handelt es sich aber um den Austausch intakter Füllungen, wie obenbeschrieben, so muss auf den § 1 Abs. 2 Satz 2 der GOZ verwiesenwerden und eine Faktorbegrenzung ist somit wieder obsolet (siehe Abb. 4auf Seite 7).

Um Sie bei der Anwendung dieser unterschiedlichenLösungen zu unterstützen, haben wir nachfolgend die einzelnenFormulare abgedruckt.

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4 Austausch von nicht erneuerungsbedürftigen Füllungen
(Verlangensleistung des Patienten)

Abweichende Auffassung der KZV Bayern zu Inlayversorgungen

Eine andere Auffassung wie in dem Beitrag vertrittdie Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) Bayerns zu derAbrechnung von Inlays. Hierzu wird – derzeit – die Meinungvertreten, dass Inlayversorgungen generell nicht unter dieMehrkostenbeschränkung nach § 87 a SGB V fallen, daInlays nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung warenund sind.

Da zum Umgang mit der Faktorbeschränkung beiMehrkostenvereinbarungen auch in anderen KZVen unterschiedlicheAuffassungen bestehen können, sollte in ZweifelsfällenRücksprache mit der KZV gehalten werden.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 02/2000, Seite 3

Quelle: Ausgabe 02 / 2000 | Seite 3 | ID 104543