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Leserforum

Sie fragen, wir antworten!

Im folgenden Beitrag beantworten wir wie gewohnt Fragen unserer Leser von allgemeinem Interesse.

Die Beihilfe zahlt nicht alles – besteht mein Honoraranspruch trotzdem zu Recht?

Frage: Die folgendeSituation liegt bei mir vor: Freiendsituation, regio 44 bis 46 und 34bis 36 versorgt mit je drei Implantaten. Beihilfe undPrivatkrankenkasse zahlten nur für chirurgische Leistungen undvier Implantate (also für zwei nicht). Habe ich trotzdem das Rechtauf mein Honorar?“

Antwort: Der Patientmit Anspruch auf Beihilfe ist zugleich privater Vertragspartner desbehandelnden Zahnarztes und begegnet somit unterschiedlichenRechtsverhältnissen die nicht selten auch Differenzen zwischen derzahnärztlichen Rechnungslegung und der Höhe der Erstattungder Aufwendungen durch die Beihilfestelle mit sich bringen. Ursachesind die teilweise unterschiedlichen Rechtsauffassungen bei derAuslegung der GOZ, zum Teil aber auch beihilferechtlicheBesonderheiten, die einer vollständigen Erstattung derZahnarztrechnung im Wege stehen. Hierzu einige grundsätzlicheAnmerkungen:

  • Beim Honoraranspruch des Zahnarztes dem Patientengegenüber auf der einen Seite und dem Anspruch auf Beihilfegegenüber dem Dienstherrn auf der anderen Seite handelt es sich umzwei unterschiedliche Rechtsbeziehungen.
  • Der zahnärztlicheHonoraranspruch gegenüber privatversicherten undbeihilfeberechtigten Patienten richtet sich ausschließlich nachder Gebührenordnung für Zahnärzte.
  • DieGewährung von Beihilfe erfolgt nach den für denbeihilfeberechtigten Patienten jeweils geltenden Beihilfevorschriften(zum Beispiel BhV des Bundes).
  • Nach Maßgabe derBeihilfevorschriften sind Aufwendungen für bestimmtezahnärztliche Leistungen nur begrenzt oder überhaupt nichtbeihilfefähig für neu eingestellte Beihilfeberechtigte geltenzu dem Wartefristen.
  • Daraus folgt, dass eine Gewährung vonBeihilfe zu bestimmten, vom Zahnarzt berechneten Gebühren ganzoder teilweise entfallen kann, so dass auf den Patienten Restkostenentfallen, die er selbst tragen muss.
  • Die Rechnung wirdgemäß § 10 GOZ - soweit sie nach den Rechtsvorschriftender GOZ/GOÄ formgerecht erstellt ist - unabhängig davonfällig, ob die Beihilfestelle dem Beihilfeberechtigten dieRechnung ganz, nur teilweise oder gar nicht erstattet.

Für Ihren Fall ist folgende Passage aus den Beihilfevorschriften ausschlaggebend: „Aufwendungenfür implantologische Leistungen einschließlich aller damitverbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sind nur beiVorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig: a)Einzelzahnlücke, wenn beide benachbarten Zähne intakt undnicht überkronungsbedürftig sind, b) Freiendlücke, wennmindestens die Zähne acht und sieben fehlen, c) Fixierung einerTotalprothese. Aufwendungen für mehr als zwei Implantate proKiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind nur beiEinzelzahnlücken oder mit besonderer Begründung zur Fixierungvon Totalprothesen beihilfefähig; Aufwendungen für mehr alsvier Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandenerImplantate, sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen.“

Fazit: Mit derErstellung der Liquidation nach § 10 GOZ und nicht erst nachAbwicklung des Kostenerstattungsverfahrens mit der Privatversicherungoder der Beihilfestelle ist die Honorarforderung des Zahnarztesfällig. Es ist nicht Aufgabe des Zahnarztes, Patienten dahingehendzu beraten, inwieweit die Aufwendungen für Zahnbehandlung beiPrivatversicherung oder Beihilfestelle erstattungsfähig sind (OLGKöln, Urteil vom 26. Februar 1992, Az: 7 U 50/85), insbesondereweil die einzelnen Versicherungsverträge und Beihilfevorschriftendifferieren. Soweit nicht anders vereinbart, bewegt sich dieLiquidation im Rahmen der Gebührenordnung. Die Entscheidung zurnotwendigen Behandlung muss unabhängig von der Erstattung einesKostenträgers sein. Das bedeutet, dass der Zahnarzt auf keinenFall seine Liquidation so gestalten muss, dass der beihilfeberechtigtePrivatpatient letztlich Anspruch auf vollständigen Ersatz allerseiner Ausgaben für Zahnbehandlungen hat.

Praxistipp: Im Sinneeiner guten Patientenbeziehung ist es sicherlich empfehlenswert, denPatienten vor Beginn der Behandlung darauf hinzuweisen, dass er an Handdes Versicherungsvertrages seine Ansprüche prüfen bzw. mitdem Kostenerstatter abklären sollte.

Abrechnung des Auffüllens von Knochendefekten?

Frage: „Wie istdas Auffüllen von Knochendefekten mit Knochenersatzmaterial nacheiner WSR abzurechnen? Die Leistungsbeschreibung der Ä 2442, dieSie im August- Heft auf Seite 16 genannt hatten, bezieht sich auf eineselbstständige Leistung. Was ist abzurechnen, wenn zum Beispiel anZahn 25, 26 eine WSR durchgeführt und in derselben Sitzung dieKnochendefekte (4 x) aufgefüllt wurden?“

Antwort:Maßgebend für die Beurteilung einer Maßnahme alsselbstständige Leistung ist, ob nach dem technischen Ablauf derLeistungserbringung eine Leistung nicht erbracht werden kann, ohne denInhalt einer anderen Leistungsposition mit zu erbringen. Ist derLeistungsinhalt einer als selbstständige Leistung gekennzeichnetenVerrichtung erfüllt, so ist sie in sich abgeschlossen, dasLeistungsziel ist erreicht; sie zieht demnach keinenBerechnungsausschluss mehr in Bezug auf weitere Leistungen nach sich.Eine Nebeneinanderberechnung der Ziffern für dieWurzelspitzenresektion und für die Implantation alloplastischenMaterials zur Weichteilunterfütterung ist möglich, da es sichum jeweils selbstständige Leistungen handelt. Die Implantationalloplastischen Materials ist nicht ein medizinisch unabdingbarerBestandteil der „Zielleistung“ Wurzelspitzenresektion undsomit als eigenständige Maßnahme gesondertberechnungsfähig.

Abrechnung der Behandlung einer starken chronischen Ostitis?

Frage: „Beieiner Patientin wurde vor einigen Jahren bei einem anderen Zahnarzt einWeisheitszahn entfernt. Zur Zeit besteht in dieser Region eine starkechronische Ostitis. Können wir für diese Behandlung dieGOÄ-Nr. Ä2651 zuzüglich Steigerungssatz abrechnen? Oderhaben Sie einen anderen Vorschlag?“

Antwort: DieGOÄ-Nr. 2651 kann in Rechnung gestellt werden, wenn sie fürdie Entfernung von Knochensequestern durch Osteotomie erfolgt.

Bleaching als notwendige Maßnahme bei bestimmten Berufsgruppen?

Frage: „EinBleachingverfahren im Zahnbereich kann eine nicht notwendige Behandlungsein, zwangsläufig aber beruflich notwendig für bestimmteBerufsgruppen wie zum Beispiel Schauspieler, Richter, Ärzte,Hygienikerinnen oder Zahnarzthelferinnen. Beispiel:Wurzelkanalbehandelter verfärbter Zahn bei einer dieserBerufsgruppen. Was bedeutet das für meine Abrechnung?“

Antwort: DieBeurteilung der medizinischen Notwendigkeit eines zahnärztlichenEingriffs ist auf den Einzelfall abzustellen und hat nach objektivenKriterien zu erfolgen. Ist es nach den zur Zeit der Behandlungsplanungund Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und denhierfür bestehenden zahnärztlichen Erkenntnissen vertretbar,die gewählte Therapie als notwendig anzusehen, ist von einer„medizinischen Notwendigkeit“ auszugehen. So lautet dieInterpretation des Bundesgerichtshofs in seinem Urteil aus dem Jahre1991.

Beim Bleaching wird zweifelsfrei in erster Linieästhetisch-kosmetischen Anforderungen Rechnung getragen. DieseAnforderungen können jedoch nach unserer Auffassung auch einezahnmedizinisch notwendige Maßnahme darstellen –insbesondere bei Patienten, die einer Berufsgruppe mit direktem Kontaktzur „Öffentlichkeit“ angehören. OptischeIndividualisierungen im zahnärztlichen Bereich haben immer dasZiel, die natürlichen Zähne und Zahnersatz einwandfrei in dasGesamterscheinungsbild des Patienten zu integrieren. Erst wenn zumBeispiel durch ästhetische Individualisierungen desursprünglich verfärbten wurzelkanalbehandelten Zahnes dasErscheinungsbild wieder zum gesamten Habitus des Patienten passt, istvon einer hinreichenden Selbstsicherheit ohne psychischeBeeinträchtigungen des Patienten auszugehen. Da die moderneZahnmedizin und -technik hierzu die Möglichkeitenästhetischer Perfektion bietet, sollten sie auch mit diesem Zieleingesetzt werden können.

Insofern ist die medizinische Notwendigkeit vonCharakterisierungen bzw. Aufhellungen auch natürlicher,wurzelbehandelter Zähne im sichtbaren Bereich durchaus gegeben.

Hinweis der Redaktion:Zur zahnmedizinischen Notwendigkeit des Bleaching für bestimmteBerufsgruppen wären Informationen zum Erstattungsverhalten derVersicherer von Interesse. Schreiben Sie uns, wenn Sie hier bereitsErfahrungen gesammelt haben.

Auslagenersatz: Welche Materialien sind nicht gesondert berechnungsfähig?

Frage: „DankIhrer ausführlichen Musterschreiben zu den häufigstenKostenerstattungsproblemen konnten wir bisher immer mit Erfolg gegendie Behauptung, bestimmte Materialkosten seien nicht berechenbar,argumentieren. Jetzt haben wir erstmalig eine Gegenargumentationerhalten: Die Allianz schreibt einem unserer Privatpatienten, es seider ´Abgeltungsgrundsatz für im Gebührenverzeichnisnicht als gesondert berechnungsfähige Materialien zubeachten´. Wie sollen wir darauf reagieren?“

Antwort: Das Thema„Auslagenersatz“ beschäftigt Sie und uns bereits seitdem In-Kraft-Treten der GOZ im Jahre 1988. Auch die Rechtsprechung istsich hierbei uneins. Gemäß § 3 GOZ stehen dem Zahnarztals Vergütungen Gebühren, Wegegeld und der Ersatz vonAuslagen zu. Gebühren sind Vergütungen für die imGebührenverzeichnis genannten zahnärztlichen Leistungen. Mitdiesen Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich derKosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarfsowie für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten,soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist.Kosten, die mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nichtgesondert berechnet werden.

Die durch die GOZ angeordnete Abgeltung der Kostenmit den Gebühren bezieht sich nach dem eindeutigen Wortlaut auf„die Praxiskosten einschließlich der Kosten fürFüllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie dieAnwendung von Instrumenten und Apparaten“. Dabei ist Praxiskostender Oberbegriff, Kosten für Füllungsmaterial,Sprechstundenbedarf und Anwendung von Instrumenten und Apparaten sindUnterbegriffe, wie die Wendung „einschließlich“zeigt. Nur auf diese Kosten bezieht sich der Grundsatz derKostenabgeltung mit den Gebühren. Kosten für Materialien,welche nicht in Praxiskosten einschließlich der Kosten fürFüllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie fürdie Anwendung von Instrumenten und Apparaten zugeordnet werdenkönnen, sind somit gesondert berechnungsfähig.

Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil vom16. Januar 1991 ( Az: 6 R Ka 2/90) eine klare und bindende Definitiondes Begriffes „Praxiskosten“ gegeben: Bei den allgemeinenPraxiskosten handelt es sich um Aufwendungen, die ohne dieMöglichkeit einer Zuordnung zu einzelnen Patienten allgemein durchdie Einrichtung und den Betrieb einer Praxis entstehen, auch soweit dieentsprechenden Leistungen zum Verbrauch bestimmt sind (zum BeispielLöhne, Miete, Strom, Wasser, Bürobedarf usw.). DieseAufwendungen können nicht anteilig neben der Vergütungzahnärztlicher Leistungen erstattet werden.

Kosten, die allein aus Anlass der Behandlungentstehen, fallen nicht unter den Begriff Sprechstundenkosten. Somitsind Materialien, die auf Grund der durchgeführten Behandlung imindividuellen Fall zur Verwendung kommen, gesondertberechnungsfähig. Auslagen für Materialien, die bei derBehandlung eines Patienten anfallen, verbraucht oder diesemüberlassen werden, zählen daher nicht zu den Gebühren.Diese Auslagen sind somit gesondert berechenbar und nach unsererAuffassung auch zu erstatten, da sie dem Grunde nach notwendig underforderlich sind. Diese Auffassung wurde bereits durch diversegerichtliche Entscheidungen bestätigt (siehe dazu auch„Privatliquidation aktuell“ Nr. 10/2003, Seiten 12 und 13).

Ist die Analogabrechnung einer Vollnarkose zulässig?

Frage: „Wirmöchten unseren Patienten bei einer professionellen Zahnreinigungeine Vollnarkose anbieten. Können wir dafür in der EDV eineAnalogposition anlegen?“

Antwort: Nein, das istleider nicht möglich. Voraussetzung für eine Analogberechnungnach § 6 Abs. 2 GOZ ist, dass es sich um ein Verfahren hat, daserst nach dem In-Kraft-Treten der GOZ zur Praxisreife gelangt ist. Dasaber ist bei sämtlichen Formen der Anästhesie nicht der Fall.Wenn es sich um eine aus zahnärztlicher Sicht nicht notwendigeBetäubung auf Wunsch des Patienten handelt, käme dagegen eineAbrechnung als „Verlangensleistung“ gemäß §2 Abs. 3 GOZ infrage. Die Angabe einer Gebührennummer ist hierbeinicht erforderlich. Die vorgeschriebene Vereinbarung muss jedoch einenPassus enthalten, dass es sich um eine Leistung auf Verlangen desPatienten handelt und eine Erstattung möglicherweise nichtgewährleistet ist.

Diese Variante ist allerdings auch nichtunumstritten, da sie laut GOZ-Text im Grunde nur für Leistungen inBetracht kommt, die weder in der GOZ noch in der GOÄ enthaltensind.

Abrechnung der Sirocam-Dokumentation bei CEREC-Restaurationen nicht nach GOZ-Nr. 600?

Frage: „Beimeinen CEREC-Restaurationen mache ich grundsätzlich eineSirocam-Dokumentation, die ich bisher unter der GOZ-Position 600berechnet habe. Eine Versicherung verweigert die Erstattung.Könnten Sie sich zur (Nicht-?)Berechtigung kurzäußern?“

Antwort: ZurBerechnungsfähigkeit der GOZ-Nr. 600 im Zusammenhang mit derAnfertigung fotografischer Aufnahmen hat die GOZ-Arbeitsgruppe derBundeszahnärztekammer im Juni 1999 folgenden Beschluss gefasst:„Fotografien zur Diagnostik sind auch in anderen Bereichen derZahnheilkunde berechenbar. Fotografien zur Dokumentation auf Verlangendes Patienten sind nach § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ berechenbar.“Das bedeutet, dass eine Aufnahme nur dann – analog – unterder GOZ-Nr. 600 berechenbar ist, wenn sie diagnostischen Zwecken dient.Da das im Zusammenhang mit den erwähnten CEREC-Restaurationenoffenbar nicht der Fall ist, sollten Sie die Sirocam-Dokumentation demPatienten – nach entsprechender Aufklärung – als„Verlangensleistung“ in Rechnung stellen. Die hierbei zubeachtenden Vorschriften finden Sie in § 2 Abs. 3 GOZ.

Endodontische Behandlung: Abgrenzung von vertraglichen und außervertraglichen Leistungen?

Frage:„Inwieweit ist bei der gesamten endodontischen Behandlung eineZuzahlung verboten bzw. kann man einzelne Positionen über Bemaabrechnen und andere Positionen – wie zum Beispiel dieelektrische Längenbestimmung – dann privat vereinbaren, umden gesamten Behandlungsablauf wirtschaftlicher zu gestalten? Oder mussman alles von Anfang an entweder über Bema abrechnen oder komplettprivat vereinbaren?“

Antwort: Die Frage derAbgrenzung von außervertraglichen Leistungen zurMehrkostenfähigkeit von Leistungen oder vertraglich nichtzulässigen Zuzahlungen zu Vertragsleistungen ist problematisch.Sie wird von den KZVen auch recht unterschiedlich beantwortet.Grundsätzlich gilt, dass eine Zuzahlung nicht verlangt werdendarf, wenn bei der Erbringung der im Bema beschriebenen Leistungbesondere Instrumente oder Verfahren eingesetzt werden. Der Bema stelltnicht darauf ab, mit welchen Geräten bestimmte Leistungen erbrachtworden sind.

Um unzulässige Zuzahlungen handelt es sichnicht, sofern Leistungen erbracht werden, die nicht zurvertragszahnärztlichen Versorgung gehören, weil sie vomGesetzgeber ausgegrenzt sind oder im Bema nicht alsabrechnungsfähige Vertragsleistung inhaltlich bestimmt werden.Hierzu gehört zum Beispiel die elektrometrischeLängenbestimmung eines Wurzelkanals im Sinne der GOZ-Nr. 240.Diese Leistung ist eine eigenständige Maßnahmeanlässlich der endodontischen Behandlung und nicht Bestandteileiner im Bema beschriebenen Einzelleistung. Sie ist somit – nachvorheriger schriftlicher Vereinbarung mit dem GKV-Patienten –privat berechnungsfähig. Sie sollten allerdings Ihre KZV befragen,ob dort diese Auffassung bestätigt wird.

Abgrenzung zwischen Teilkrone und Inlay?

Frage: „Wirhaben Probleme mit einer Krankenkasse, deren Gutachter behauptet, beieiner von uns eingegliederten Teilkrone handele es sich in Wirklichkeitum ein Inlay. Worin besteht die exakte Abgrenzung zwischen einerTeilkrone und einem Inlay? Gibt es hierzu Gerichtsurteile?“

Antwort:Gerichtsurteile zu dieser Problematik sind uns nicht bekannt.Grundsätzlich unterscheidet sich eine Teilkrone von einem Inlaybzw. einem Onlay dadurch, dass beide Approximalflächen des Zahnesvollständig mit in die Restauration einbezogen werden und nur dielabiale bzw. bukkale Wand unangetastet bleibt. Während ein Inlay– ebenso wie eine plastische Füllung – auch dieKaufläche nur zum Teil bedeckt, wird diese von einem Onlay involler Ausdehnung, das heißt einschließlich derHöckerspitzen, in die Restauration miteinbezogen.

Zuschlag für Mikroskopanwendung?

Frage: „In einerFachzeitschrift wird auf die Abrechnung der Nr. Ä440 (Zuschlag derGOÄ für die Mikroskopanwendung) hingewiesen. Nach Ansicht desVerfassers dieses Beitrages gilt dies nicht nur für operativeEingriffe, sondern auch für substanzabtragende Behandlungen, wieWBH oder das Präparieren. Ist diese Aussage so korrekt? Wärediese Gebührenposition ebenso bei der Verwendung einer Lupenbrilleansetzbar?“

Antwort: Die GOÄsieht mit der Nr. 440 einen Zuschlag für die Anwendung einesOperationsmikroskops bei ambulanten operativen Leistungen vor. DerZuschlag ist mit 400 Punkten bewertet (23,31 Euro) und zum einfachenGebührensatz je Behandlungstag einmal berechnungsfähig.Voraussetzung für die Berechnung ist, dass in derLeistungsbeschreibung der Gebührennummer für die operativeLeistung die Anwendung eines OP-Mikroskops nicht enthalten ist. EineLupenbrille erfüllt nicht die Voraussetzungen einesStereo-Mikroskops. Ihr Einsatz und der damit verbundene Aufwand kann imSteigerungsfaktor berücksichtigt werden.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 11/2003, Seite 11

Quelle: Ausgabe 11 / 2003 | Seite 11 | ID 104850